Nang thận: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

1. Nang thận là gì?

Nang thận là một hình thái bệnh lý lành tính hay gặp và đứng hàng thứ hai trong nhóm bệnh thận có nang. Nó phát sinh và phát triển tại thận. Hầu hết chúng được mọc lên từ tổ chức vỏ thận, do đó có thể nằm bất cứ chỗ nào ở vùng vỏ thận, có khi nằm quanh bể thận. Đây là bệnh lý nằm trong số bệnh không di truyền, phần lớn do mắc phải. Có nhiều loại nang: nang đơn độc, nhiều nang đơn, nang chảy máu, nang áp xe …

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỷ lệ bệnh gia tăng theo lứa tuổi. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi trên 40, hiếm khi gặp ở lứa tuổi trước 20. Bệnh lý tuy hay gặp nhưng ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng, nhất là khi nang còn nhỏ, chưa gây chèn ép.

Trước kia, việc phát hiện bệnh chủ yếu dựa vào X quang thông thường như chụp thận thuốc tĩnh mạch. Ngày nay, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như: chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt nhờ kỹ thuật siêu âm, bệnh lý đã được phát hiện ngày càng nhiều. Việc chẩn đoán và điều trị trở nên dễ dàng và chính xác hơn.

2. Phân loại nang thận

Nang thận được định nghĩa là nang chỉ có một thùy thận, nằm riêng biệt, không thông với bể thận. Có thể một hoặc nhiều, ở một hoặc cả hai bên thận.

2.1. Phân loại chung

Brurstein và Gardner (1985) phân loại bệnh làm các nhóm:

• Thận đa nang.
• Bệnh thận có nang ở các hội chứng di truyền.
• Bệnh thận có nang đơn:
• Nang đơn độc.
• Nhiều nang đơn.
• Bệnh thận có nang khóm và một bên.
• Bệnh thận có nang mắc phải.
• Bệnh thận có nang ở tủy thận.
• Loạn sản thận: bao gồm các bệnh thận có nang bẩm sinh.

Theo Gavin J.Becker; Judith AWhiteworth và Priscilla Kincaid Smith (1992) như sau:

• Bệnh thận đa nang người lớn (Adult polycystic kidney disease).
• Bệnh thận đa nang tủy (Medullary cystic kidney disease).
• Bệnh thận có nang đơn thuần (Simple cystic of the kidney disease).
• Bệnh tủy thận bọt biển (Medullary sponge kidney disease).
• Bệnh loạn sản nang thận (Dysplastic kidney disease or cystic renal dysplasia).
• Bệnh thận đa nang tuổi thanh thiếu niên (Juvenile polycystic kidney disease).
• Bệnh nang thận mắc phải (Aquired cystic kidney disease).

2.2. Phân loại

Theo số lượng:

• Nang đơn độc (Solytary).
• Nhiều nang (Multiple).
• Một bên (Unilateral).
• Hai bên (Bilateral).

Theo vị trí:

+ Theo vị trí tương đối với nhóm đài thận:

• Nang ở cực trên.
• Nang ở giữa thận.
• Nang ở cực dưới

+    Theo vị trí tương đối từ bờ ngoài vào rốn thận:

• Nang ở vùng chu vi thận.

• Nang ở nhu mô thận.

• Nang cạnh bể thận.

3. Cơ chế bệnh

3.1. Căn nguyên sinh bệnh

Căn nguyên sinh bệnh của bệnh lý này chưa được biết rõ ràng. Nhiều tác giả đã đưa ra những ý kiến khác nhau để giải thích căn nguyên. Có 2 giả thuyết về nguồn gốc:

Giả thuyết bẩm sinh:

• Hidebrand (1984) cho rằng trong quá trình phát triển phôi thai học của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận (Metanephrogene) với ống Wolff sinh ra nang thận.
• Kampmeire đã chứng minh, trong sự phát triển bào thai của thận, ở các giai đoạn phân chia thứ 3 hoặc thứ 4 của niệu quản, một phần của ống lượn có thể tách ra khỏi ống góp, sau đó lớn dần và trở thành nang thận.

Giả thuyết mắc phải:

• Nguyên nhân viêm nhiễm: Bệnh nang đơn thận thường gặp ở người trung niên, cao tuổi và có sự gia tăng tỷ lệ bệnh cùng với lứa tuổi nên Rujssenaers và Wirchow cho rằng: nang thận là bệnh mắc phải, được hình thành thứ phát, nguyên nhân do viêm nhiễm gây tắc nghẽn ống thận. Thực nghiệm trên hai thận thỏ bằng cách kết hợp buộc ống thận và thắt mạch máu cung cấp cho nhú thận của vùng đó, kết quả dẫn đến hình thành nang thận.
• Nguyên nhân tắc ống thận: Một số tác giả cho rằng: túi thừa đài thận có thể trở thành nang đơn thận. Tắc ống lượn gần hoặc yếu màng đáy của ống thận có thể tạo thành nang thận.
• Nguyên nhân nhiễm độc: nang đơn thận có thể là một biến chứng của nhiễm acid ống lượn xa tiên phát.

3.2. Giải phẫu bệnh học

Hầu hết nang thận mọc lên từ tổ chức vỏ thận, hình tròn, hoặc bầu dục, kích thước khác nhau. Có thể từ 1 cm đến hàng chục cm. Thường chỉ có một ở một bên thận nhưng cũng có thể có nhiều ở một hoặc cả hai bên thận.

Thành nang dày khoảng 2mm, cấu tạo hầu hết bằng mô xơ, gồm 3 lớp:

• Lớp trong là biểu mô hình trụ.
• Lớp giữa là lớp liên kết gồm 1 lớp sợi và 1 lớp cơ trơn.
• Lớp ngoài cùng là vỏ nang có cấu tạo ống thận xơ teo.

Dịch trong nang: thường trong, màu vàng rơm. Trường hợp nang bị nhiễm trùng hoặc chảy máu, dịch nang sẽ đục, màu hồng, nâu hoặc đen.

4. Chẩn đoán nang thận

4.1. Lâm sàng

Bệnh lý này thường không gây các triệu chứng lâm sàng rầm rộ nên bệnh nhân không để ý. Phần lớn các trường h được phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào số lượng, vị trí và kích thước . Một số ít trường hợp, bệnh lý được phát hiện khi đã vỡ do chấn thương.

Tuy vậy, bệnh lý có thể gây triệu chứng:

• Đau thắt lưng hoặc tức nặng vùng thắt lưng bên thận có nang là triệu chứng hay gặp khi kích thước nang lớn khiến bệnh nhân phải đi khám.
• Tăng huyết áp: những nang thận có kích thước lớn, lại nằm ở vùng nhu mô thận làm choán chỗ một vùng thận gây ra thiếu máu tại vùng đó, dẫn đến tăng bài tiết Renin và làm tăng huyết áp thứ phát.
• Thận to: khi nang thận quá to, có thể sờ thấy hoặc nhìn thấy một khối u ở bụng.
• Triệu chứng về đường tiết niệu: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái ra máu hoặc nước tiểu đục.

4.2. Cận lâm sàng

4.2.1. Xét nghiệm

Máu: công thức máu, chức năng thận (Ure, creatinin) bình thường. Trừ trường hợp nang bị nhiễm khuẩn, bạch cầu máu có thể tăng.

Nước tiểu: bạch cầu, hồng cầu từ (++) đến dày đặc tùy theo tình trạng viêm nhiễm đường tiết niệu hoặc đái máu; protein niệu thường rất thấp (< 0,5 g/l).

4.2.2. Siêu âm thận

Siêu âm là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán bệnh. Nhờ có siêu âm mà bệnh lý này ngày càng được phát hiện nhiều hơn, chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào kỹ thuật siêu âm với các tiêu chuẩn sau:

+    Khối trống âm (Echo free).

+    Hình tròn hoặc bầu dục.

+    Thành nang nhẵn, mỏng, bờ đều rõ.

+    Cho sóng âm xuyên qua tốt. Làm tăng âm phía sau của nang.

4.2.3. Chụp thận thuốc – tĩnh mạch (UIV)

Là thủ thuật được sử dụng nhiều khi chưa có siêu âm chẩn đoán.

Những trường hợp có kích thước nhỏ chưa đủ để gây chèn ép đài bể thận hoặc những trường hợp không nằm ở vùng nhu mô thận thì rất khó phát hiện trên phim UIV. Do đó chụp thuốc thận – tĩnh mạch được chỉ định cho những bệnh nhân có kích thước từ 4 cm trở lên hoặc trường hợp nghi ngờ với giãn đài bể thận.

Trên phim chụp UIV, có thể thấy bóng của nang thận và hình ảnh đè đẩy hệ thống đài bể thận do chèn ép, đồng thời còn xem nó có thông với đài bể thận hay không.

Hiện nay, các cơ sở y tế ít chỉ định chụp UIV.

4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng và các bệnh lý kèm theo. Chụp cắt lớp vi tính sẽ giúp chúng ta đánh giá chính xác tình trạng, tính chất nang và cho ta chiến lược điều trị tốt nhất.

Hình ảnh nang cực trên thận trái khi chụp cắt lớp vi tính

4.3. Chẩn đoán phân biệt

Thận đa nang:

• Bệnh di truyền theo kiểu gen trội (trong phả hệ gia đình nhiều người bị bệnh).
• Hai thận to do bị thay thế bởi nhiều nang.
• Kích thước nang to nhỏ không đều nhau. Có nang rất lớn (> 10cm) nhưng cũng có nang rất nhỏ (khoảng 0,5cm).
• Có thể kèm theo gan đa nang.

Trường hợp mắc phải ở bệnh nhân suy thận mạn (Ure máu cao) hoặc chạy thận nhân tạo kéo dài.

Giãn đài bể thận: có hình ảnh thông giữa các đài bể thận với nhau trên siêu âm hoặc trên phim chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Xem thêm: – Ứ nước – ứ mủ bể thận

5. Điều trị nang thận

5.1. Điều trị triệu chứng

Đau thắt lưng và tức nặng vùng thắt lưng:

+    Thuốc giảm đau.

+    Thuốc giãn cơ.

Tăng huyết áp: có thể cho thuốc hạ áp các nhóm.

Nhiễm trùng đường tiết niệu:

+    Kháng sinh (theo kháng sinh đồ nếu có).

+    Xem phần điều trị bài Nhiễm khuẩn tiết niệu.

5.2. Chọc hút dịch nang thận

Trước kia phần lớn các trường hợp đều được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ nang, cắt bán phần thận có nang hoặc điều trị nội soi cắt bỏ một phần. Nhiều năm gần đây, nhờ có kỹ thuật siêu âm, việc điều trị bệnh lý đã có nhiều tiến bộ.

Phương pháp chọc hút dịch qua da phối hợp bơm cồn tuyệt đối (Ethanol 95%) làm xơ hóa vỏ nang dưới hướng dẫn của siêu âm đã đem lại nhiều kết quả tốt. Tuy nhiên theo dõi lâu dài thì còn cần phải đánh giá thêm vì tỷ lệ tái phát còn tương đối cao so với việc phẫu thuật.

Chọc hút dịch qua da có thể tiến hành cho các trường hợp có kích thước từ 6 cm trở lên. Đây là một kỹ thuật đơn giản dễ làm, rẻ tiền và an toàn, có thể thực hiện được ở tất cả các bệnh viện đã có máy siêu âm.

5.3. Phẫu thuật cắt chóp nang thận

– Với những trường hợp có kích thước lớn > 45mm, gây đau tức khó chịu thì chỉ định phẫu thuật cắt chóp nang thận là phương pháp điều trị tốt cho các bệnh nhân. Thông thường thì phẫu thuật cắt chóp nang được thực hiện qua phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.

Video phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận

6. Biến chứng của nang thận

Tắc đài bể thận do nang to chèn ép – thường gặp đối với các trường hợp nang cạnh bể thận

Viêm nhiễm đường tiết niệu hoặc tạo sỏi do tắc nghẽn cơ học.

Vỡ vào hệ thống đài bể thận gây đái máu thứ phát hoặc có thể vỡ ra ngoài bao gây đau dữ dội, nặng hơn có thể dẫn đến sốc mất máu (hiếm gặp).

Chảy máu trong nang gây đau lưng dữ dội, kèm theo các triệu chứng của đường tiết niệu và nước tiểu.

Có thể áp xe hoặc ung thư hóa (ít gặp).

Xem thêm: – Sỏi niệu quản: 4 biến chứng chính

7. Kết luận

Nang thận là một bệnh lành tính, thường gặp ở người lớn. Lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 40 trở lên. Bệnh ít có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và cũng không ảnh hưởng đến chức năng thận. Dấu hiệu lâm sàng chỉ xuất hiện khi nang có kích thước lớn gây chèn ép nhiều vào nhu mô thận hay đài bể thận gây nên các triệu chứng: đau thắt lưng hoặc tức nặng vùng thắt lưng bên có nang, tăng huyết áp thứ phát và thận to do nang.

Các biến chứng của bệnh hay gặp khi có kích thước lớn như viêm đường tiết niệu, đái máu và sỏi thận tiết niệu.

Siêu âm là kỹ thuật được chọn để chẩn đoán. Đây là phương pháp đơn giản, an toàn và dễ thực hiện, đem lại hiệu quả cao. Qua siêu âm, giúp ta xác định được kích thước, vị trí nang để hướng dẫn chọc hút dịch nang khi có chỉ định.