U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Đại cương về u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

U lành tuyến tiền liệt là một u lành hay gặp nhất ở nam giới, chiếm phần quan trọng trong lão khoa và nam khoa.

• Hiếm gặp trước tuổi 40.
• Người > 80 tuổi: 88% bị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

Có 2 cơ chế gây tắc nghẽn đường niệu trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

• Khi tuyến tiền liệt (TTL) bị phì đại to ra → chèn ép niệu đạo → triệu chứng cản trở đường tiểu.
• Phản xạ co thắt cơ trơn do kích thích những thụ cảm α (alpha).

Chức năng sinh lý bình thường :

Tuyến tiền liệt bài tiết dịch trắng, đục, PH = 6,5 (kiềm hơn dịch âm đạo) đóng vai trò bảo vệ tinh trùng cho tới khi thụ tinh. Lượng dịch do tuyến tiền liệt bài tiết chiếm khoảng 30% thể tích dịch phóng ra trong mỗi lần giao hợp.

Dịch tuyến tiền liệt chứa nhiều:

+    Acid citric, ion ca2+.

+    Nhiều loại enzym đông đặc (sẽ tác dụng vào fibrinogen làm đông nhẹ tinh trùng ở đường sinh dục nữ và giữ tinh trùng nằm sát cổ tử cung. Sau 15- 30 phút tinh dịch lại được làm loãng trở lại nhờ enzym fibrinolysin có trong dịch tiền liệt và tinh trùng hoạt động trở lại).

+    Tiền fibrinolysin, prostaglandin (prostaglandin của dịch tuyến tiền liệt cũng như dịch của túi tinh sẽ làm co cơ tử cung, tăng nhu động vòi trứng giúp tinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ).

Một số yếu tố liên quan

Tôn giáo: Nghiên cứu của Morrson 1978, Lytton 1968 cho thấy những người theo đạo Do Thái có tỉ lệ cao hơn bị BPH ( gấp hơn 2 lần).

Yếu tố kinh tế xã hội: chưa có bằng chứng thuyết phục về mối liên quan giữa thu nhập kinh tế với BPH. Giáo dục và tình trạng kinh tế xã hội không ảnh hưởng đến việc phản hồi các triệu chứng trong IPSS.

Hoạt động tình dục: Ekman 1989 cho rằng tăng sản mô cơ sợi của tiền liệt tuyến là kết quả của hoạt động tình dục. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy không có mối liên hệ này. Nhưng có một điều thực tế rằng, khi tuổi càng cao suy giảm chức năng tình dục đặc biệt là có kèm theo rối loạn cương dương (ED) thì triệu chứng bế tắc đường tiểu dưới càng xuất hiện nhiều.

Rượu và xơ gan: Chưa có bằng chứng thuyết phục liên quan giữa xơ gan và nghiện rượu mặc dù người ta biết rựou làm giảm testosteron máu và làm tăng độ thanh thải testosteron.

Tăng huyết áp: Do tuổi cao thường đi kèm với tăng huyết áp và triệu chứng của LUTS nên chưa có nghiên cứu chứng minh rạch ròi mối liên quan giữa BPH và tăng huyết áp.

Thuốc lá: nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa thuốc lá và BPH, thuốc lá làm tăng nồng độ testosteron và estrogen trong máu.

Các yếu tố khác: ít hoạt động thể lực, béo phì vùng bụng, BMI cao có liên quan đến BPH. Các loại thuốc chống trầm cảm, kháng histamin và giãn phế quản cũng làm tăng 2, 3 điểm trong IPSS.

Giải phẫu bệnh tuyến tiền liệt

Tiền liệt tuyến là 1 tuyến tinh dịch nằm ngay dưới cổ bàng quang và bao quanh niệu đạo (rộng 4cm, cao 3cm, dày 2cm), nặng 16- 20 gram.

Các tuyến vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 5% toàn bộ tuyến cùng các tuyến vùng xung quanh niệu đạo gần ụ núi, là nơi sản sinh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

U phát triển làm mô lành tính của tuyến bị đẩy ra ngoại vi tạo thành 1 lớp vỏ bao quanh u à khối u có thể tách dễ dàng ra khỏi bao xơ. Trọng lượng u trung bình 30- 40 gram, có thể là 100 gram.

U làm niệu đạo tuyến tiền liệt bị k+o dài ra, bị chèn ép bởi 2 thùy bên đồng thời bị thùy giữa che lấp. Thành bàng quang dày gấp hai ba lần bình thường do các thớ cơ chóp bàng quang bị phì đại. Mặt trong bàng quang có nhiều hình lồi lõm à gọi hình trụ, hình hốc. Một số hốc có thể biến thành túi thừa. Các ‘van’ niệu quản dễ bị mất tác dụng tạo điền kiện để nước tiểu trào ngược dòng lên thận. nhiễm khuẩn ngược dòng và suy thận là hậu quả của bệnh lý này.

Về vi thể, quá trình tăng sản các mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước. Các nhân gồm các thành phần mô tuyến, chất keo và sợi co trơn với tỷ lệ khác nhau. Trong đó sợi cơ trơn đóng vai trò quan trọng.

Sinh lý bệnh tuyến tiền liệt

Sau 40 tuổi quá trình tăng sản tiền liệt tuyến bắt đầu, dưới sự tác động của 2 yếu tố : các androgen và tuổi già.

Vai trò của androgen rất cần thiết, vì nếu cắt bỏ tinh hoàn trước tuổi dậy thì sẽ không xuất hiện u phì đại tuyến tiền liệt.

Estrogen cũng rất quan trọng. Ở tuổi già testosteron trong máu giảm, trong khi estrogen tăng. Chính estrogen làm tăng nhạy cảm của thụ thể androgen, ở tuổi già tuyến tiền liệt tăng nhạy cảm với các androgen.

Do sự mất cân bằng giữa các yếu tố. Các yếu tố tăng trưởng có tính kích thích gồm : yếu tố tăng trưởng biểu bì( EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào beta , yếu tố tăng trưởng giống insulin ( IGF) . Ngược lại yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta có tác dụng kìm hãm tăng sản tuyến tiền liệt.

Sự mất cân bằng nữa ở tuổi già, giữa khu vực các tế bào đang tăng trưởng vực khu vực tế bào định hướng chết theo chương trình (apoptosis).

Sau cùng dưới ảnh hưởng của nhiều loại kích thích khác nhau : viêm nhiễm, tinh dịch trào ngược,..hệ thống miễn dịch dưới tác động của tế bào lympho T hoạt hóa có thể sản xuất các loại yếu tố tăng trưởng khác gây tăng sản tuyến tiền liệt.

Chẩn đoán u tuyến tiền liệt

Chẩn đoán xác định u phì đại tuyến tiền liệt

Lâm sàng

Đặc trưng bởi 2 triệu chứng: tắc nghẽn, kích thích.

+    Triệu chứng tắc nghẽn: biểu hiện bằng đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ, yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái. Các triệu chứng này do co thắt cổ bàng quang và niệu đạo TTL.

+    Triệu chứng kích thích biểu hiện bằng đái gấp, đái khó, đái đêm, đái rỉ. Các triệu chứng này có thể là hậu quả của đái không hết, có thể do NKTN thứ phát. Là hậu quả của phản ứng bàng quang sau các triệu chứng tắc nghẽn. Ở Bn có triệu chứng kích thích là chính, cần phải phân biệt rõ với những nguyên nhân khác cũng gây tắc đường tiểu: K bàng quang, giảm áp lực bàng quang do cơ chế thần kinh hoặc NKTN.

Các triệu chứng đánh giá theo bảng điểm IPSS: để đánh giá và theo dõi rối loạn tiểu tiện ở BN ULTTL (Năm 1992, Hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) thiết lập thang điểm dựa trên 7 triệu chứng than phiền kể trên gọi là International Prostate Symptom Score) Đánh giá triệu chứng tiền liệt tuyến theo thang điểm IPSS

Thăm trực tràng

+    Là phương pháp đơn giản, nhanh nhất, ít tốn k+m nhất

+    Bình thường: Ở phần lớn Bn có thể sờ thấy đường chu vi của TTL qua thành trước trực tràng, có thể định được giới hạn nền của TTL khi tới rãnh lõm nằm ngang, xác định được 2 bờ bên của tuyến khi thấy chỗ đường tuyến tiếp xúc với các cơ nâng hậu môn. Thường thấy có đường rãnh giữa ngăn cách 2 thùy T-P của tuyến.

+    ULTTL: qua thăm trực tràng ước lượng kích thước TTL, hình dáng khối u, mật độ chắc hay mềm, mặt nhẵn hay có u cục, còn hay mất rãnh giữa, khi sờ vào khối u có đau hay không.

Các Xét nghiệm cận lâm sàng

PSA (prostate specific antigen – dương tính giả: 28%, âm tính giả: 7%): là kháng nguyên đặc hiệu của TLT: là test thử chọn lọc cho các bệnh nhân có nghi ngờ K và các bệnh nhân > 75t.

+    Bình thường : 4ng/ ml.

+    Từ 4 – 10ng/ ml nghi ngờ, theo dõi K, cần sinh thiết.

+    Trên 10ng/ ml nguy co K, sinh thiết là bắt buộc.

Xét nghiệm máu và nước tiểu:

+    Creatinin máu 10% BN có cre tăng có nguy có nguy co suy thận ( tiềm tàng).

+    Cre tăng nguy cơ biếm chứng sau can thiệp sau mổ.

+    Cre máu tăng cao ở bệnh nhân BPO là cấp cứu: can thiệp trocatheter hay dẫn lưu bàng quang tạm thời để điều trị suy thận và nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm nước tiểu tìm VK và làm KSĐ là cần thiết.

Đo nước tiểu tồn dư: sau khi cho BN đi đái xong đặt xông bàng quang R> 200ml.

Siêu âm tuyến tiền liệt

ULTTL: kích thước tuyến to, nhỏ khác nhau: vài gam đến vài trăm gam. Phì đại lành tính TTL: tuyến vẫn giữ hình dáng cân đối, đôi khi phì đại có thể phát triển nổi trội một thùy → mất hình dáng cân đối.

Khi u to dần, phát triển đường kính ngang và trước sau → tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu.

Mặt cắt dọc thẳng đứng: thùy giữa làm thành một khối lồi vào trong bàng quang ở phần trên của tuyến.

Tính chất âm đa dạng: giảm âm, tăng âm hay đồng âm. ULTTL: hiếm khi đồng nhất, thường dội âm không đều, có vùng giảm âm, vùng tăng âm, vùng đậm âm cùng với cột bóng cản âm phía sau tương ứng với những nốt đọng vôi.

Bất thường trên siêu âm: phải ở vùng chuyển tiếp, phần ngoại vi phải bình thường, đồng nhất → thương tổn u lành có xác suất cao.

Lưu ý: 40%, K TTL ở vùng tuyến ngoại vi (trung tâm hoặc vùng chuyển tiếp) → khi phát hiện nhân u, nhất là nhân u giảm âm → phải chọc dò, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm.

Soi bàng quang

Đánh giá sự tắc nghẽn đường niệu.

Ít có giá trị vì khó quan sát cổ BQ và niệu đạo TTL.

Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân u lành tiền liệt tuyến

Chẩn đoán phân biệt với u phì đại tuyến tiền liệt

Ung thư TLT:

+    Thường ở người cao tuổi.

+    Tiểu khó, đái máu, giam hợp đau , xuất tinh ra máu.

+    Thăm TLT ; có nhân đơn độc hoặc nhiều nhân lởn nhổn cứng 1 bên mất cân đối hoặc cả 2 bên hay cả TLT cứng như đá dính vào sau xương mu chậu.

+    Sinh thiết

+    PSA tăng trong trường hợp K di căn xương.

Viêm TLT mạn:

+    Thăm TLT là 1 khối xơ có khi còn đau, dịch tiết TLT đục mủ, PSAko tăng.

+    Điều trị kháng sinh dòng Fruoroquinolone : Pefracine 400mg – 2 ngày hay Noroxin400mg/ 7-10 ngày có tác dụng tốt và theo dõi PSA bình thường.

Xơ cứng cở bàng quang:

+    Có hội chứng kích thích, TLT < 30mg, PSA bình thường.

+    Chụp niệu đạo bàng quang hẹp cổ bàng quang.

Điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Điều trị nội khoa u phì đại tuyến tiền liệt

Các thuốc chiết xuất từ thảo dược

–   Cơ chế tác dụng còn đang được nghiên cứu tiếp.

+    Giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục.

+    Ức chế hoạt động của 5 a  reductase.

+    Có tác dụng kháng oestrogen.

+    Ức chế các yếu tố tăng sinh.

+    Ngăn chặn tổng hợp prostaglandin.

+    Chống viêm.

–   Kết quả:

+    Cải thiện rõ các triệu chứng: giảm số lần đi tiểu, giảm đái gấp, đái khó, tia mạnh hơn.

+    Không có tác dụng phụ: có thể dùng k+o dài trong nhiều năm.

–   Chế phẩm và liều lượng:

+    Tadenan 50mg x 2 lần/ngày

+    Permixon 80mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Các thuốc nội tiết tố

–   Các thuốc tương tự LH/RH với nhiều dạng khác nhau: kháng androgen (Casodex, Flutamide, Cyprotesrone acetate), Progestatif, Oestrogen, ức chế hoạt động 5 a  reductase (Finasteride). Hiện nay ít dùng vì các thuốc khác đắt, làm giảm hoạt động tình dục. Trong nhóm này chỉ còn Finasteride được dùng.

–   Cơ chế: giảm phì đại TTL do giảm hoạt động nội tiết tố của androgen → làm giảm thể tích tuyến → giảm sự chèn ép vào niệu đạo.

–   Tác dụng: giảm rõ rệt thể tích tuyến, giảm tỷ lệ DHT.

–   Liều Finasteride: 5mg x 1 viên/ngày

Các thuốc ức chế alpha 1

–   Các loại thuốc

+  Alfuzosin (Xatral),

+  Dixazosin aresylate (Carduran).

+  Prazosin 2mg , 2 lần/ ngày.

+  Alfzosin 5mg, 2 lần/ ngày.

+  Terazosin (Hytrin) 5- 10mg/ngày

–   Cơ chế tác dụng: giảm áp lực cơ trơn trong tuyến tiền liệt, vỏ tuyến, cổ bàng quang.

–   KQ: cải thiện nhanh triệu chứng nhưng không hoàn toàn.

–   Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, mệt, hạ HA tư thế → uống thuốc trước khi ngủ → giảm những tác dụng phụ này.

–   Liều: tuần đầu 1 mg/ngày, từ tuần thứ 2: 2 mg/ngày

Điều trị nội khoa trong tương lai

–   Phát triển thuốc kháng  chọn lọc hệ tiết niệu (kháng 1c có nhiều triển vọng).

–   Thuốc phối hợp ức chế alpha + finasteride → giá thành đắt.

–   Ức chế androgen và kích thích estrogen → teo tổ chức tuyến và tổ chức đệm.

–   Thuốc điều trị hiện có: ít cải thiện những dấu kích thích ở bàng quang. Hiện nay nghiên cứu chất đối kháng endotheline vì TTL có chứa những chất này gây sự co thắt không đáp ứng với điều trị kháng a 1.

Bóng giãn niệu đạo

Hiện nay ít dùng

Điều trị bằng vi sóng áp nhiệt vào tuyến tiền liệt qua trực tràng

Dùng máy phát điện tạo vi sóng 915 MHz, 100 W gây tăng nhiệt tại chỗ qua trực tràng → đem lại 1 số KQ nhất định, nhưng chưa tác động trực tiếp chính vào TTL.

Điều trị bằng laser

–   Chỉ định: rộng rãi cho các đối tượng trừ K TTL.

–   Phương pháp: dùng nguồn laser Diode bước sóng 830 nm với kỹ thuật khuếch tán đặc biệt, điều khiển tự động → phương pháp tốt nhất đảm bảo truyền tải năng lượng, duy trì nhiệt độ mức tối ưu 80-85 độ C (nhiệt tốt nhất gây hoại tử với mục đích điều trị trực tiếp tại TTL).

–   Thường chỉ cần 1 lần duy nhất, chỉ cần gây tê tầng sinh môn.

Phương pháp cắt nội soi

Nội soi qua đường niệu, phẫu thuật bóc khối u qua đường niệu đạo cho tới nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị u phì đại tuyến tiền liệt.

Phương pháp phẫu thuật đường trên xương mu

Mổ mở bóc u tuyến tiền liệt đường trên xương mu là phương pháp triệt để nhất.

Tài liệu tham khảo

1. Bướu lành tiền liệt tuyến, Trần Văn Sáng, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, 1996, trang 182 – 190.
2. Đặc điểm về giải phẫu đường tiết niệu dưới: bàng quang, tiền liệt tuyến, ứng dụng trong phẫu thuật, Trần Xuân Tuấn, 2008.
3. Neoplasms of the prostate gland, Presti JC, Kane CJ, Shinohara K, Carroll, eds. Smith’s General Urology. 17th ed. New York: McGraw Hill. page 348–370
4. Interactive Atlas of Human Anatomy, Frank H. Netter MD (2003),, Icon Learning System.
5. Cơ quan sinh dục nam, BS Hồ Nguyễn Anh Tuấn, Giải phẫu học sau đại học, 2011, Nhà xuất bản Y học, trang 670 – 717.
6. Radical Retropubic and Perineal Prostatectomy, Edward M. Schaeffer, MD, Campbell Walsh Urology 10th, 2011, Elsevier, page 2801 – 2829.
7. Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History, Claus G.Roehrborn, MD, Campbell Walsh Urology 10th, 2011, Elsevier, page 2570 – 2610.
8. Pathology of the Prostate, Roger S. Kirby M.D, An Atlas of Prostatic Diseases, 3rd, 2003, page 44 – 54
9. Guidelines on male lower urinary tract symptoms (LUTS), including benign prostatic obstruction (BPO), M. Oelke, A. Bachmann, Pocke Guidelines, European Association of Urology, 2012, page 123 – 144.
10. Evaluation and nonsurgical management of Benign prostatic hyperplasia, Thomas Anthony McNicholas, Campbell Walsh Urology, 10th, 2012, Elsevier, page 2611 – 2654.

Xem thêm:

– Chẩn đoán và điều trị viêm tuyến tiền liệt cấp

– Bệnh lý tuyến tiền liệt

– Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt