Phẫu thuật cắt thận do sỏi

I.CHỈ ĐỊNH

Cắt thận trong bệnh sỏi tiết niệu có thể do các biến chúng của sỏi, có thể do các tai biến hay biến chứng trong quá trình điểu trị gây ra.

1.Cắt thận do các biến chứng cùa sỏi

a.Cắt thận mất chức năng

• Do sỏi thận, sỏi niệu quản gây giãn thận ứ niệu.
• Do các bệnh lý bẩm sinh như: hẹp khúc nối bể thận niệu quản; thận niệu quản đôi; trào ngược bàng quang niệu quản; niệu quản sau tĩnh mạch chủ. kèm sỏi thận hay niệu quản.
• Do bệnh nang đơn thận kích thước lớn hay bệnh thận đa nang kèm sỏi thận hay niệu quản.
• Do xơ hóa sau phúc mạc dẫn đến hẹp chít niệu quản và giãn thận ứ niệu kèm sỏi thận hay niệu quản.

b.Cắt thận chưa mất hoàn toàn chức năng

• Thận teo nhỏ, gây tăng huyết áp.
• Sỏi quá lớn như trưòng hợp sỏi san hô và nhiều viên gây tổn thương nhu mô thận nặng nề (A.A.Kollwitz -1977).
• Thận bị sỏi tái phát nhiều lần sau điều trị can thiệp phẫu thuật
• Một số bệnh nhiễm khuẩn dai dẳng, điểu trị nội khoa không hiệu quả như: viêm bể thận-thận, viêm rò thận.

c.Cắt thận do tai biến và biến chứng cùa quá trình điều trị

Vấn đề cắt thận do tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ là không thể tránh khỏi được. Phụ thuộc theo thời điểm, tuỳ theo điều kiện phương tiện phẫu thuật và trình độ của phẫu thuật viên ở các cơ sở điều trị khác nhau mà tỷ lệ cắt thận cùa những tác giả cũng khác nhau và được chỉ định trong các trường hợp:

• cẳt thận do tai biến chảy máu lớn trong mổ, nguyên nhân là thận viêm dính với tổ chức xung quanh, bộc lộ, bóc tách khó, làm rách thân tĩnh mạch thận, khâu cầm máu không được, do rạch nhu mô thận lấy sỏi làm đứt rách động mạch cổ dài cầm máu không được dẫn đến phải cắt thận toàn bộ.
• Do chảy máu thứ phát sau mổ lấy sỏi. Nguyên nhân là phẫu thuật lấy sỏi san hô, thận dãn ít, rạch bể thận – nhu mô thận lấy sỏi, rạch phạm vào các động mạch vòng cung, rổi khâu các nhánh động mạch lại, làm nhồi máu một vùng thận, sau đó bị nhiễm khuẩn gây hoại tử tổ chức nhu mô thận chỗ khâu chảy máu. Trong khi có chảy máu lớn, điều trị nội khoa tích cực bằng các thuốc cầm máu, truyền dịch, truyền máu trên 500 ml không có kết quà mới mổ lại. Trong khi mổ vào thấy tổ chức thận viêm hoại tử, không khâu cầm máu được phải cắt thận toàn bộ.
• Rò nước tiểu và nhiễm khuẩn kéo dài. Nguyên nhân do sỏi tái phát, nhiều viên rải rác trong đài bể thận, đã mổ lấy sỏi 2 lần, mổ lẩn 2 trên thận hoá mủ, sỏi làm tắc chít hẹp bể thận. Rò nước tiểu qua lỗ dẫn lưu trên 1 tháng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, de doạ nhiễm khuẩn huyết phải cắt bỏ thận.

II.KỸ THUẬT

1.Đường rạch da

Có nhiểu dường rạch da vào dể thực hiện CTĐT. Đường vào lưng hông ngoài phúc mạc thường thích hợp cho các thận bị nhiễm khuẩn mạn tính, cốc bệnh nhân béo hay có tiển sử mổ bụng từ trước. Đường qua ổ bụng thì thích hợp cho những bệnh nhân không thể nằm nghiêng được, những bệnh nhân cắt thận 2 bên hay nhưng trường hợp chấn thương thận phải tiếp cận cuống thận nhanh nhất.

Đường hông lưng (flank incision)

Bệnh nhân nằm nghiêng 90° bên đối diện, có độn gối vùng thắt lưng, vai và hông cố định.

Đường rạch da bắt đầu từ bờ ngoài khối cơ dựng sống ở mức dưới xương sườn XII hướng tới rốn và kết thúc ở bờ ngoài đường trắng bên, đường rạch cao hay thấp tùy thuộc vào thể hình người bệnh, kích thước và vị trí của thận, có thể rạch cao từ bể mặt xương sườn XII hay XI. Trong các trưòng hợp cắt thân khó, xương sườn XII dài thì cắt đoạn xương sườn XII là cẩn thiết nhưng cần lưu ý tránh gây tổn thương màng phổi.

Dùng dao điện cắt qua các lớp cơ chéo, tách cân cơ ngang bụng dể vào khoang sau phúc mạc, trong thì này dễ gây tổn thương dây thần kinh dưới sườn nằm trên bền mặt cân cơ ngang bụng.

Các đường dưới sườn, dường dọc bờ ngoài cơ thẳng bụng

Ưu điêm hơn các đường mổ hông lưng ở một số điểm: bệnh nhân không phải nằm nghiêng nên ít ảnh hưởng đến hô hấp; ít bị nguy cơ tổn thương màng phổi; dễ dàng kiểm tra hay phẫu thuật trên thận đối diện khi cần thiết. Tuy nhiên do vẫn tổn tại một số nhược điểm và do thói quen nên các phẫu thuật viên tiết niệu ít sử dụng đường này trong cắt thận đơn thuần.

2.Các phương pháp cắt thận

Video cắt thận ( mổ mở )

 

Mức độ dễ hay khó trong phẩu thuật cát thận thường phụ thuộc nhiểu yếu tố như: độ dài cuống thận, mức độ dính xung quanh thận và cuống thận, các mạch máu bất thường như động tĩnh mạch cực, độ lớn của thận, sỏi lớn hay nhỏ…. Do dó có nhiểu kỹ thuật cắt thận khác nhau ứng với mức độ dễ và khó kỹ thuật.

a.Cắt thận điển hình

Đây là kỹ thuật kinh điển, áp dụng cho những trường hợp thận không viêm dính nhiều quanh thận. Kỹ thuật tương đối đơn giàn, ít chảy máu. Chỉ đinh trong trường hợp (cắt thận mở rộng) thận ứ niệu – ứ mủ lớn mất chức năng do sỏi.

Sau khi qua các lớp cơ thành bụng, đẩy hết phúc mạc ra trước để tránh gây tổn thương, vào tiếp cận và mở cân Gerota ờ mặt bên. Giải phóng thận khỏi lớp mỡ quanh thận thường dễ dàng, trừ những trường hợp thận bị viêm dính lâu dẫn đến tổ chức quanh thận rất dính và khó nhận biết ranh giới (các trường hợp này thường cắt thận dưới bao hay cắt thận từng miếng).

Khi giải phóng thận, với bên phải cần chú ý tránh gây tổn thương các tạng như gan, tá tràng, đại tràng lên và tĩnh mạch chủ, với bên trái tránh gây tổn thương lách, đuôi tụy, đại tràng xuống và động mạch chủ. Cực trên thận thường giải phóng dễ dàng do giữa thận và tuyến thượng thận có một vách xơ mỏng xuất phát từ cân Gerota, nhưng cũng hay chảy máu do rách tĩnh mạch thượng thận hay rách tĩnh mạch thận.

Niệu quản dễ dàng nhận ra khi giải phóng cực dưới thận bằng cách nhìn thấy nhu động và các mạch nuôi chạy dọc theo niệu quản. Sờ thấy một dải chắc lẳn dưới tay.

Tiến hành kẹp cắt các mạch cuống thận (động mạch trước, tĩnh mạch sau hoặc kẹp cắt và khâu chung cả động và tĩnh mạch) có khâu buộc mạch bằng chỉ Silk 2-0 và Silk 0, kẹp cắt niệu quản bằng chỉ Chromic 2-0, lấy bệnh phẩm ra ngoài, đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc, đóng bụng 2 lớp (cân cơ PDS, da Daíilon)

b.cắt thận dưới bao

Cắt thận dưới bao thường được chỉ định trong những trường hợp thận viêm dính nhiều hay không rõ ranh giới giải phẫu của thận với tổ chức xung quanh do đã có mở can thiệp vào thận từ trước, do nhiễm khuẩn hay do bệnh sỏi kết hợp với viêm nhiễm mạn tính như trường hợp thận hư mủ, thận viêm dày, vỏ thận dính với nhau dày hàng cm và dính với tổ chức xung quanh.

Nếu cắt ngoài bao có nguy cơ tổn thương các tạng xung quanh khi bóc tách hay khi kẹp cắt tổ chức xơ hay kẹp cắt cuống thận như có nguy cơ tổn thương cơ hoành, đại tràng và tiểu tràng, tá tràng, động mạch và tĩnh mạch chủ.

Sau khi vào hố thận, mở bao thận, bóc tách theo lớp giữa bao (vỏ) thận và nhu mô thận tới cuống thận, kẹp cuống thận. Trường hợp này kẹp cắt và khâu chung cả động và tĩnh mạch, không thể nhìn rõ riêng động mạch và tĩnh mạch thận.

Tuỳ tình hình nếu bao thận dày có thể cắt bớt bao thận những chỗ không có nguy cơ tổn thương gốc tạng lân cận.

c.Cắt thận từng miếng

Cắt thận từng miếng áp dụng trong trường hợp sỏi thận tái phát nhiều lần, bao thân viêm dính vào tổ chức xung quanh, không thể bóc tách được, trong khi đó nhu mô dày do xơ hoá, hay sỏi lớn nhu mô thận xơ hoá.

Sau khi vào hố thận, bộc lộ thận dưới vỏ thường khó khăn do dính, tiến hành cắt thận từng miếng, vừa cắt vừa cầm máu (có thể bằng khâu hay kẹp). Cứ thế cắt từ vùng ngoại vi vào vùng sát cuống thận. Cuối cùng kẹp và khâu cuống thận. Trường hợp này kẹp cắt và khâu chung cả dộng và tĩnh mạch, không thể nhìn rõ riêng động mạch và tĩnh mạch thận.