Cắt thận bán phần

I.CHỈ ĐỊNH

• Sỏi khu trú ở một cực – làm giãn tổ chức nhu mô thận thành túi thừa
• Sòi bể thận thận lớn trong thận, bể thận trong xoang hoặc phần lớn trong xoang.
• Sỏi san hô, sỏi bán san hô mà bể thân trong xoang hoặc phần lớn trong xoang.
• Chảy máu lớn trong mổ hay sau phẫu thuật, cắt thận bán phần nhu mô
  chảy máu để cầm máu.
• Ngoài ra, sỏi kèm vói các bệnh khác không phải sỏi thận như:

+ Lao thận – cắt bỏ hang lao.

+ Kén – nang thận.

+ Cắt cầu nối thận móng ngựa.

+ Chấn thương, vết thương thận khu trú vùng thận.

+ Ung thư cực thận trên thận đơn độc.

II.KỸ THUẬT VÀ 1 SỐ THAY ĐỔI

Cắt thận bán phẩn là cắt bò một phần nhu mô và một phần cùa dường bài xuất nưóc tiểu (đài thận) tương ủng VỚI phẩn nhu mô bị cắt bò. Nếu phán dường bài xuất còn nhiều sẽ gây ú dọng nước tiểu, nếu phần nhu mô thận cồn nhiểu sẽ gây hoại tử dẫn tới rò nước tiểu hay tăng huyết áp.

Để cắt thận bán phần cần:

• Hạ thận, bộc lộ thận toàn bộ.
• Kiểm soát chảy máu bằng cách kẹp cuống thận ngắt quãng (cả cuống thận hoặc riêng động mạch thận, hay nhánh động mạch chi phối cho vùng nhu mô cần cắt bỏ).

Sau khi mở thành bụng, vào bộc lộ  quyết định vùng định cắt.

Đặt khống chế cuống thận tạm thời, còn gọi là mổ thận trắng • mổ không chảy máu, thời gian khống chế cuống thận tối đa 30 phút. Cũng có thể kéo dài thời gian khống chế cuống thận bằng cách làm lạnh bể mặt thận, hoặc cô lập thận truyền rửa thận bằng dung dịch lạnh còn có thể kéo dài thời gian khống chê’ lâu hơn 30 phút.

Có ba phương pháp cát thận bán phán: cắt hình chêm, cắt hình phẳng, và căt thận có quy cách. Trong dó các tác già ưa thích cắt theo hình phẳng hơn vi nhu mô thận độ co kéo, ít hoại tử.Cắt thận có quy cách không làm được khi động mạch phân chia trong rốn thận hay có viêm dính.

Cắt thận bán phần

1.Cắt vát theo kiểu Cibert

Phần nhu mô bỏ đi cắt vát hình chữ V, trong đó đỉnh chữ V quay vế phía rốn thận, tương ứng VỚI phẩn đài thận cắt bỏ.

Sau khi cắt bỏ phần nhu mô, khâu cầm máu mặt cắt, kiểm tra hết chảy máu ờ mặt cắt nhu mỏ thận.

Khâu niêm mạc bể thận với nhau bằng chỉ cốt gút 3.0. 4.0, khâu hai mặt cắt nhu mô thận, ép chặt vào nhau bàng các mũi chữ u toàn thể, bàng chỉ cát gút 1.0, 2.0. Kéo vỏ xơ thận khâu lại với nhau bằng mũi rời.

2.Cắt ngang theo kiểu Potate – Murphy

Sau khi lột vỏ xơ thận vùng nhu mô định cắt, cắt ngang nhu mô thận, khâu cầm máu mặt cắt nhu mô thận.

Khâu lại niêm mạc đài bể thận.

Khâu lại nhu mô thận, kiểm tra cầm máu.

Khâu ép tổ chức cực thận với nhau, khâu lại bao xơ thận.

Dẫn lưu bể thận trong những trường hợp có nghi ngờ cầm máu chưa kỹ, có nguy cơ chảy máu thứ phát sau mổ, cùng có thể không dẫn lưu, dây là vấn đề rất tế nhị cần đòi hỏi nhiều kinh nghiệm.

3.Cắt thận bán phẩn có quy cách

Khi cắt thận theo hình phẳng, Lê Ngọc Từ, Nguyên Bửu Tnểu và Vũ Sơn (1995) chủ trương cắt thận bán phần “có qui cách”, tức là cắt phần thận theo vùng tím thiếu máu sau khi đã kẹp nhánh động mạch chi phối cho vùng nhu mô định cắt. Mặc dù phương pháp này có nhiều ưu điềm như: an toàn, hạn chế chảy máu, lấy hết sỏi…, có thể thực hiện được. Nhưng có thể không thực hiện được trong 1/2 số trường hợp trường hợp do viêm dính quanh rốn thận và bể thận hay ĐM thận phân chia trong thận.

4.Cầm máu tạm thời khi cắt thận bán phần

Cầm máu tạm thời khi cắt thận bán phần là một vấn đé quan trọng, nhằm mục đích làm cho mất ít máu nhất, cắt được phần thận đúng mong muốn, lấy hết sỏi nhỏ và không ảnh hường nhiều đến chức năng thận.

• Khống chế động mạch cấp máu cho cực dưới trước khi cắt nhu mô (cắt thận bán phần có quy cách)
• Khống chế cuống thận: khi cắt thận bán phần phải thường xuyên để phòng chảy máu và phải biết được khả năng chịu dựng thiếu máu của thận trong điêu kiện bình thường. Nhu mô thận có thể chịu đựng được tình trạng thiếu máu trong điều kiện nhiệt độ bình thường dưới 30 phút, nêu tình trạng thiếu máu kéo dài 30 – 60 phút sẽ bắt đầu xuất hiện tổn thương và nếu kéo dài trên 60 phút thì cốc tổn thương sẽ vĩnh viễn không hổi phục (Grasset D. 1980).

5.Diện cắt thận

Diện cắt bán phần có thể là diện phẳng hoậc hình nêm.Năm 1957. Murphy và cs dã thực nghiêm trên chó cho thấy cách cắt theo hình nêm hay dẫn đến hoại tử nhu mô thận, dễ dẫn đến chảy máu thứ phát và rò nước tiểu.

Các công trình nghiên cứu vể giải phẫu cho thấy thận có những mạch máu tận phân chia theo hình nan hoa, giữa các mạch đó là đường vô mạch ngắn, cắt theo các đường này sẽ ít chảy máu và không gây hoại tử. Thực tế cắt theo diện phẳng thấy là đạt được kết quả tốt, ít có những biến chứng xấu như chảy máu và rò nước tiều.

6.Kỹ thuật cắt thận, cẩm máu diện cắt

Nguyên Trình Cơ, Nguyễn Mẻ dếu cho rằng nên cắt bỏ theo giải phẫu, nghĩa là cắt bỏ toàn bộ đài lớn có chứa sỏi, sát tới bể thận vì nêu còn để lại một phần của đài thận thì nước tiểu sẽ ứ đọng như một túi cùng và sẽ tái phát sỏi.

Theo Lê Ngọc Từ, Vũ Sơn nếu thắt được nguồn mạch chính vào cấp máu cho cực dưới thì đường cắt nhu mô cũng sẽ cắt qua phần trên cùa đài lớn dưới.Điếu này, hoàn toàn dáp ứng được yêu cẳu của cắt thận bán phần cực dưới dể điểu trị sỏi thận hơn là phải cắt bỏ toàn bộ đài lớn dưới.

Do đó, khi tiến hành cắt thận chúng tôi cố gắng lấy hết phần dải thận lớn dưới chứa sỏi, nhằm Iấy hết sỏi và tránh điêu kiện dẫn đến tái phát sỏi. Trong nghiên cứu này. Sau khi cắt thặn lấy bỏ toàn bộ cực dưới bao giờ cũng lộ rõ một phần viên sỏi. Điều này giúp cho việc lấy hết sỏi được thuận lợi, cũng như bơm rửa sạch các đài bể thận.

7.Kỹ thuật lấy sỏi, dẫn lưu thận

Sau khi cầm máu xong, tiến hành lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi và bơm rửa đài bể thận. Cố gắng lấy sỏi nguyên khối và nhiều sỏi nhỏ kết hợp.

Các trường hợp có nhiều sỏi nhỏ rải rác ở khắp các đài thận, gây khó khăn cho việc lấy hết sỏi. Và các trường hợp sót sỏi đều là ở nhóm này đã cắt.

Dẫn lưu thận là kỹ thuật nên lựa chọn đối với những trường hợp chảy máu nhiều có nguy cơ chảy máu sau mổ. Kỹ thuật kết hợp này nhằm giúp lưu thông dòng tiểu tốt hơn. tránh ứ đọng dễ gây nhiêm khuẩn và tránh rò nước tiểu.

Trong quá trình đóng dài thận, không được dể sót một phần nhỏ nào của đài còn lại mà không được khâu kín để tránh rò nước tiểu. Một việc quan trọng nữa là kiểm tra lấy hết máu cục ở đài bể thận để tránh nhiễm khuẩn gây tái phát sỏi. Cuối cùng khâu ép diện cắt bằng các mũi chữ U. X cẩm máu kỹ bằng chỉ vicryl chậm tiêu.