Điều trị sỏi tiết niệu bằng nội khoa

Điều trị sỏi tiết niệu bằng nội khoa là phương pháp được biết đến sớm nhất và cũng đơn giản nhất trong lịch sử điều trị sỏi tiết niệu. Khi mới hình thành trong 2 năm đầu sỏi hầu như không có triệu chứng, sau đó bắt đầu có các triệu chứng và biến chứng.

Khi mắc sỏi tiết niệu, 80% sỏi có thể đào thải theo dường tự nhiên trong 2 năm đầu tiên, những loại sỏi có nhiều cơ hội đào thải theo dường tự nhiên là sòi nhỏ < 5mm. Quá trình đào thải này nhanh và sớm hơn có thể nhờ điều trị nội khoa dùng thuốc, tán sỏi ngoài cơ thể. Những năm sau, tỷ lệ sỏi tự đào thải ra ngoài ít hơn (C.J.Kane 2007).

Sau điều trị, tỷ lệ sỏi tái phát tương đốì lớn, theo Sandy Craig (2005), tỷ lệ tái phát sỏi sau 1 năm là 14%, 5 năm là 35%, 10 năm là 52%. Ngoài ra tình trạng tái phát còn phụ thuộc chế độ điều trị, Albert M và Thomaa W.J (2007) cho thấy tỷ lệ tái phát là 0,09/bệnh nhán/năm nếu được điều trị, là 0,67/bệnh nhân/năm nếu không được điều trị.

Chính vì vậy công tác điều trị sỏi tiết niệu bao gồm:

• Điều trị tan sỏi.
• Điều trị tống sỏi.
• Điều trị các triệu chứng và biến chứng.
• Phòng chống tái phát sau điều trị.

​I. Điều trị tan sỏi

1.Sỏi phosphat

Sỏi phosphat thường sinh ra ờ những người dễ bị xúc dộng, lo sợ, hay uống nhiều thuốc chữa bệnh loét dạ dày. Cách điều trị tan sỏi như sau:

– pH nựớc tiểu của họ thường cao trên 6,5 – 6,8. Để sỏi phosphat có thể tan hoặc không kết tụ lại, có thể sử dụng những loại thuốc làm hạ pH nước tiểu xuống khoảng 5,5-6:

• Chlorua amoni 3 – 6mg/ngày, trong một tuần.
• Mande’lat amoni 9 – 12mg/ngày, trong 15 ngày.
• Vitamin C.
• Methionine 10 – 12mg/ngày.

​- Chế độ ăn nên khuyên bệnh nhân ăn thịt, ăn ít rau và hoa quả

– Ngoài ra vì chất phospho trong người thoát ra ngoài bàng hai đường thận (30%) và đường ruột theo phân (70%), nên có tác giả (Barrett và sĩforr) cho uống gel d' Alumme de kết hợp với phospho thành chất phosphat alumm không hấp thụ được.

– Thuốc để làm tan sỏi tại chỗ, có thể kể tới dung dịch G và dung dịch M.

Dung dịch G:

• Acid citric monohydrat: 32,25g
• Oxyd Mg anhydrat : 3,34g
• Carbonat Na : 4,37g
• Nước lọc cho đủ : 1000ml

Dung dịch M:

• Acid citric monohydrat: 32,35g
• Oxyd Mg anhydrat : 3,34g
• Nước lọc cho đủ : 1000ml

Những dung dịch này sẽ thẩm thấu vào sỏi và có thể làm sỏi tan nếu dùng kỹ thuật “tưới liên tục”.

Một số tác giả (Dretler) mổ thông thận ra ngoài da, và cho chuyển thuốc renacidin qua đường này để làm tan sỏi san hô thận, sỏi bể thận, sỏi niệu quản loại Ca-Mg amoni phosphat.

2. Sỏi urat

Nguyên tác điều trị: làm giảm purin và tăng cường pH nước tiểu. Sỏi urat thưòng sinh ra ở những người ăn nhiều, to béo, hay có bệnh gout.

– Chế độ ăn: kiêng thức ăn có nhiều purin.

– Thuốc uống

• Thuốc nâng cao pH nước tiểu như citrat Na, bicarbonat Na (bicarbitol),
• Thuốc tan acid uric như piperazin, carbonatlithin. Piperazin còn có tác dụng làm tăng pH nước tiểu (Thomas).
• Dung dịch EISENBERG:

+ Acid citric: 40g

+ Citrat Na : 60g + Citrat K : 60g + Tinh chế cam: 60g + Nước cho đủ: 1000ml

• Thuốc có tính citrat Na + citrat K như citrosodin, foncitril.
• Thuốc T.H.A.M (Trihydroxy-methyl- aminome'than).​

Thuốc thẩm thấu tại chỗ: bằng phương pháp tưới rửa liên tục, có một số tác giả dùng dung dịch Piperazin 5% + Glycocol 0,3% làm tan sỏi thận. Phương pháp này có thể gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn ngược chiều, kiềm hóa nước tiểu.

3. Sỏi oxalat

Sỏi oxalat thường đi đôi với sự chuyển hóa hydrat carbon không toàn vẹn, hoặc với bệnh lỵ, bệnh giun sán.

– Chế độ ăn: ăn ít chất Hydrat carbon, hoặc chất béo, nếu là sỏi oxalate Ca thì ăn ít thịt, uống ít sữa.

– Dùng thuốc:

• Dùng citrat Mg (0,50 – 1g mỗi ngày); hoặc oxid Mg (Prien) làm oxalate dễ tan.
• Có thể cho những thuốc giúp sự biến dưõng hydrat carbon như Vitamin B1, B2 (30mg/ mỗi ngày), có tác giả dùng cả insulin.
• Điều trị bệnh táo bón, bệnh giun sán.
• Dùng thuốc lợi mật, lợi gan.

4. Sỏi cystin

– Chế độ ăn: Dùng thức ăn tăng pH nước tiểu như rau và hoa quả, ăn ít thịt.

– Dừng thuốc: 

  Các thuốc Alcalin để nâng pH lên, như:

• Citrat K dùng 1- 2g x 4 lần/ ngày.
• Bicarbonat Na.

Hiện nay điều trị tan sỏi bằng hoá chất ít được sử dụng bởi vì trước khi sử dụng một hoá chất phải biết thành phần hoá học của sỏi, mặt khác đặc điểm cùa sỏi tiết niệu rất phức tạp, có nhiều thành phần khác nhau trong một viên sỏi.

II. Điều trị nội khoa tống sỏi

1. Chỉ định

• Sỏi nhỏ có đường kính dưới 7mm, sỏi có hình thuôn, nhẵn, nằm ở những vị trí có thể tống ra ngoài theo đường tự nhiên. Hiện nay các tài liệu khuyên lấy mốc < 5mm thay cho quan điểm 7mm bởi vì Hubner (1993) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân sỏi NQ kích thước 6mm, không có sỏi tự thoát ra ngoài, và có nhiều biến chứng xảy ra.
• Sỏi chưa gây các biến chứng như: giãn đài bể thận, nhiễm khuẩn niệu, chức năng thận còn tốt.
• Sỏi còn có nhiều khả năng di chuyển và tống ra ngoài theo đường tự nhiên.
• Đường tiết niệu dưới sỏi đủ rộng.
• Thể trạng của bệnh nhân tốt.

​2. Biện pháp

• Nâng cao thể trạng của bệnh nhân bằng chế độ ăn uống, vận động luyện tập cơ thể điều độ. Không nên ngồi lâu một tư thế.
• Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn niệu. Nếu có kháng sinh đồ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu ở những cơ sở không có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh phổ rộng, thiên về kháng sinh tác dụng với vi khuẩn Gram âm.
• Sử dụng thuốc giãn cơ trơn hoặc thuốc kháng cholinegic chống ứ niệu. Với mục đích làm giảm co thắt, giãn đường tiết niệu, tạo điều kiện cho nước tiểu lưu thông và sỏi di chuyển xuống dưới.

Với mục đích làm giảm co thắt, giãn đường tiết niệu, hay dùng 2 nhóm thuốc:

+ Thuốc giãn cơ trơn như Nospa, Papaverin. Cơ chế tác dụng của thuốc này là ức chế bơm calci qua màng tế bào cơ trơn. Chống chỉ định khi bệnh nhân có bệnh glocom và u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

+ Thuốc huỷ thụ cảm M.colin như atropin

• Sử dụng thuốc chống viêm giảm phù nề, do tại vị trí sỏi có viêm nề.
• Dùng lợi tiểu nhẹ.
• Vận động.

Trong quá trình điều trị nội khoa cần theo dõi chặt chẽ 1- 2 tháng một lần, nếu xuất hiện các biến chứng như giãn đài bể thận hay NKN cần dừng điều trị nội khoa và chuyển can thiệp bằng các phương pháp ít sang chấn hay phẫu thuật.

Gắn đây một số tác giả cùa Hoa Kỳ đã sử dụng thêm một số nhóm thuốc mới trong điều trị nội khoa tống sỏi, nhưng còn đang trong giai đoạn nghiên cứu như:

• Thuốc chẹn thụ cảm thể alpha-1, chẹn beta: trong niệu quản có sự hiện diện các thụ thể alpha và beta adrenergic đặc biệt là đoạn cuôì niệu quản có rất nhiều thụ thể alpha-1. Dựa trên phát hiện này, thuốc chẹn alpha-1 đã được dùng để tống xuất sỏi.
• Thuốc chẹn calci: để làm giảm co bóp củaa cơ trơn niệu quản. Thuốc chẹn kênh calci, cụ thể là nifedipin, đã chứng minh được khả năng ức chế sự co thắt niệu quản trên động vật và người.

Thường dùng nifedipin: 30mg (loại phóng thích chậm)/ngày, trong 20 – 30 ngày.

• Phù nề thành niệu quản tại vị trí sỏi là một yếu tố cản trở sự di chuyển của sỏi trong quá trình tự thoát ra ngoài.

​Corticosteroid đã chứng minh được hiệu quả chống phù nề khi dùng kết hợp với nifedipin hoặc tamsulosin.

Methylprednisolon 25 mg/ngày hoặc deflazacor 30mg/ngày + trong 10 ngày.

Các tác giả đều thống nhất sử dụng công thức kết hợp nifedipin với Steroid (để chống phù nề), hiệu quả tống xuất sỏi của nifedipin hoặc tamsulosin (kết hợp với prednison) đều như nhau. Tuy nhiên tamsulosin (0,4 mg/ngày trong 4 tuần) có thời gian tống sỏi nhanh hơn.

Hiện nay có nhiều loại thuốc giúp tống xuất sỏi sớm.

3. Kết quả

Sỏi có thể tự thoát ra ngoài liên quan mật thiết tới kích thước và vị trí của sỏi: sỏi lớn hơn 6 mm chỉ có 8% tự thoát ra ngoài được, tỷ lệ sỏi nhỏ hơn 5 mm ở đoạn niệu quản gần có thể thoát ra ngoài tự nhiên là 71% và ở đoạn niệu quản xa là 98%. Đối với sỏi lớn hơn 5 mm, tỷ lệ là 10% với sỏi niệu quản gần và 53% với sỏi niệu quản xa, đối với sỏi nhỏ hơn 5mm điều trị nội khoa bảo tồn được đặt ra, ít cần can thiệp ngoại khoa (Hubuer, 1993).

Thời gian để viên sỏi có thể thoát ra ngoài được phụ thuộc vào vị tri và kich thước cùa sỏi. Miller và Kane (1999) theo dõi 75 trường hợp sỏi thoát tự nhiên ra ngoài nhận thấy: đôi với sỏi nhỏ 2 mm, sỏi thoát ra ngoài sau 31 ngày và đốì với sỏi lớn hơn (2 – 6mm), phải 40 ngày mới thoát ra được. Sỏi ở đoạn niệu quản xa và ở bên phải dễ thoát nhanh hơn sỏi bên trái và đoạn gần. Sỏi nhỏ dưới 5 mm có 98% khả năng tự thoát ra khỏi niệu quản nhưng thời gian để sỏi tự trôi ra ngoài có thể lên đến 40 ngày.

III. Điều trị biến chứng

1. Chỉ định

• Chưa có chỉ định can thiệp.
• Chuẩn bị cho can thiệp.
• Không có chỉ định điều trị nội khoa tống sỏi.
• Không có chỉ định hay không có điều kiện phẫu thuật, sử dụng các phương pháp ít sang chấn như: sỏi trong đài thận, sỏi thận mà BN có chống chỉ dịnh phẫu thuật hay làm các phương pháp ít sang chấn.

Các biện pháp điều trị gồm:

• Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
• Thuốc giãn cơ trơn hoặc thuốc kháng cholinegic chống ứ niệu.
• Thuốc lợi tiểu nhẹ.
• Nếu bệnh nhân có cơn đau quặn thận dùng thêm:

+ Thuốc giãn cơ trơn như Papaverin dạng tiêm.

+ Thuốc giảm đau không gây nghiện không có nhân steroid như diclophenac, profenid, hoặc thuốc giảm đau gây nghiện như promedol.

Trên thị trường có loại thuốc phối hợp giãn cơ trơn và giảm đau không nghiện không có nhân steroid đó là Visceralgine, ống 2 – 5 ml, tiêm tĩnh mạch 1- 2 ống nếu đau nhiều.

2. Điều trị cơn đau quặn thận

Cơn đau quặn thận gặp ờ 2 – 5% dân số, triệu chứng điển hình gồm đau thắt lưng với tính chất lăn lộn dữ dội, không có tư thế giảm đau, có thể lan xuống vùng bụng dưới cùng bên, kèm theo buồn nôn và nôn do kích thích phúc mạc, đái ra máu. Nếu cơn đau quặn thận sau đợt gắng sức, khi cơn đau đó xuất hiện đái máu toàn bãi thì các triệu chứng này rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân do sỏi thận hay niệu quản.

Khi sỏi nằm ở đoạn niệu quản gần sát bàng quang gây đái rắt, đái buốt, bệnh nhân còn có triệu chứng kích thích đường tiểu dưới. Đau quặn thận xảy ra khi sỏi di chuyển dọc theo niệu quản làm co thắt cơ niệu quản gây tắc (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn) dòng nước tiểu đồng thời làm căng trướng niệu quản. Áp lực tăng cao trong hệ thống đài bể thận kích hoạt sự sản xuất và phóng thích prostaglandin, một chất gây giãn mạch mạnh. Prostaglandin đưa đến hai hậu quả: lợi niệu, càng làm tăng áp lực bên trong hệ thống đài – bể thận và co cứng cơ trơn thành niệu quản.

Điều trị cơn đau quặn thận gồm 2 bước:

• Bước 1: điều trị cho đỡ hay hết cơn đau (giảm đau), đây là bước điều trị triệu chứng.
• Bước 2: khám và làm các xét nghiệm tìm nguyên nhân, và điều trị nguyên nhân gây ra cơn đau.

​3. Điều trị đái máu

Đặc điểm đái máu trong bệnh sỏi tiết niệu là đái máu vi thể, trong một số trường hợp khi sỏi di chuyển làm rách xước niêm mạc đường niệu hay có nhiễm khuẩn niệu có đái máu đại thể. Cá biệt một số trường hợp có đái máu nhiều, có máu cục cần điều trị các trường hợp này.

Nguyên tắc xử trí trường hợp đái máu (gồm 2 bước):

Bước 1: điều trị triệu chứng đái máu bằng:

• Kháng sinh.
• Giãn cơ trơn.
• Lợi tiểu nhẹ.
• Cho thuốc cầm máu.

Transamin 0,25 x 4 ống/ ngày

Transamin 0,5 x 4 viên uống/ngày

• Với thể nặng (nhiều máu cục trong bàng quang, toàn thân có hội chứng thiếu máu mức độ nặng) cần thêm:

+ Bơm rửa lấy máu cục trong bàng quang.

+ Hồi sức, bù khối lượng máu lưu hành.

Bước 2: tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

4. Điều trị bí đái

Bí đái là một tình trạng cấp cứu, người bệnh rất khó chịu, đau tức vùng bàng quang dữ dội, vã mồ hôi, lượng nước tiểu tồn đọng trong bàng quang nếu không giải thoát tốt có thể dẫn tới các biến chứng:

• Vỡ bàng quang, nhất là khi có một lực tác động rất nhỏ vào vùng hạ vị như ngồi hụt, va vào bàn.
• Trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận gây giãn niệu quản, giãn thận và dần dẫn đến suy thận.
• Thành bàng quang giãn quá mức, khi thông tiểu giảm áp lực đột ngột dẫn tới xuất huyết.
• Thành bàng quang giãn lâu dẫn tới thay đổi các tế bào cơ biến thành các sợi tạo keo, bàng quang mất khả năng co bóp tống nước tiểu.
• Nhiễm khuẩn niệu.

Cách xử trí khi gặp trường hợp bí đái (gồm 2 bước):

• Bước thứ 1: cần giải thoát ngay lượng nước tiểu đang tồn đọng trong bàng quang.
• Bước thứ 2: tìm nguyên nhân sỏi gây bí đái để giải quyết nguyên nhân.

Giải thoát nước tiểu đang tồn đọng trong bàng quang. Các phương pháp từ đơn giản tới phức tạp gồm:

• Thông tiểu.
• Chọc hút trên xương mu.
• Chọc dản lưu bàng quang trên xương mu.
• Mổ dẫn lưu bàng quang trên xương mu.

5. Điều trị nhiễm khuẩn niệu

6. Điều trị suy thận 

7. Điều trị tăng huyết áp

IV. Phòng sỏi tái phát

Sỏi tiết niệu là bệnh mang tính chất cơ địa, địa dư, do đó nếu chưa mắc sỏi chúng ta cần có biện pháp phòng sỏi tiết niệu. Nếu đã điều trị rồi cũng cần có chế độ điều trị phòng chống sỏi tái phát. Ngoài loại bỏ các yếu tố nguy cơ của sỏi, còn có các biện pháp đó có thể xếp nhóm như:

1. Chế độ ăn uống

Uống đủ nước khoảng 2 – 3 lít nước mỗi ngày, tuỳ theo mùa, vể mùa hè uống nhiều hơn mùa đông. Cách uống nước làm nhiều lần, nếu trời nóng nên uống vào buổi sáng.

Hạn chế ăn, uống các chất góp phần tạo sỏi:

• Bệnh nhân có sỏi oxalat nên ăn ít các thức ăn, đổ uống có nhiều acid oxalic, chè, cà phê, các loại rau có màu xanh đậm.
• Ngưòi có sỏi uric hạn chế ăn đạm dộng vật, nhất là các loại có nhiều purin như cật lợn, gan, não.
• BN có sỏi calci hạn chế sử dụng thức ăn có nhiều calci như pho mát, sữa đậu nành, nho. Không dùng nhiều thức ăn đồ uống có nhiều calci như sữa bổ sung calci cho người già, các loại cao xương.

2. Chế độ lao động và luyện tập

Hạn chế ngồi lâu một tư thế, nên vận động nhiều.

Hạn chế làm việc nhiều giờ trong điều kiện nhiều ánh nắng mặt trời, nóng bức như công nhân lò hơi.

3. Chế độ dùng thuốc và điều trị

Điểu trị triệt để các bệnh gây sỏi, hoặc tạo điều kiện gây sỏi như: phẫu thuật tạo hình các dị dạng đường tiết niệu để hạn chế ứ đọng nước tiểu. Điều trị các bệnh rối loạn chuyển hoá gây sỏi như bệnh gout, bệnh cường tuyến giáp trạng.

Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ điều trị nhiễm khuẩn niệu triệt để. Điều trị các bệnh nhiễm ký sinh trùng đường ruột.

Dùng thuốc lợi tiểu nhẹ nhóm thiazid để tăng tái hấp thu calci tại ống thận. Dùng vitamin nhóm B để hạn chế bong tróc biểu mô đường tiết niệu.

Tùy theo thành phần hoá học của sỏi để sử dụng chế độ ăn uống hay dùng thuốc kiểm hoá hay acid hoá nước tiểu như trong phần điều trị tan sỏi.

Sử dụng y học cổ truyền bổ trợ.