Phương pháp tán sỏi nội soi qua đường niệu đạo

I. CÁC MÁY TÁN SỎI

1. TÁN SỎI ỐNG MỀM

Hình ảnh máy tán sỏi bằng Laser

Hình ảnh sỏi vỡ vụn dưới tác dụng của Laser

4. TÁN SỎI ỐNG CỨNG

5. MÁY TÁN SỎI SIÊU ÂM

Hệ thống máy tán sỏi bằng siêu âm

 

6. MÁY TÁN SỎI XUNG HƠI

Máy tán sỏi bằng xung hơi

• Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng cách dùng một máy soi bàng quang đưa vào một miệng niệu quản bị dãn nỡ do trào ngược ở một bệnh nhân valve niệu đạo sau.

• Năm 1964, Victor F. Marshall bắt đầu soi niệu quản bằng máy soi mềm, sau đó Lyon và Goodman lần lượt công bố những công trình đầu tiên về soi niệu quản chẩn đoán với máy soi cứng.

• Năm  1980,  Perez Castro và Martinez Piniero là hai tác giả đầu tiên soi niệu quản lấy máy soi niệu quản cứng 11F của hãng Karl – Storz.

• Đoạn 1/3 trên:

  • Khả năng điều trị thành công của ESWL là 100%. Nếu sỏi bám gây dính tắc nghẽn niệu quản thì có thể tiếp cận tán sỏi xuôi dòng bằng đường hầm qua da vào đài thận trên hoặc soi ngược dòng với ống soi niệu quản mềm.

• Đoạn 1/3 giữa:

  • Tỷ lệ sạch sỏi với ESWL khá thấp, chỉ khoảng 70%. Điều trị được lựa chọn hàng đầu là tán sỏi nội soi với ống soi niệu quản cứng hoặc mềm. tỷ lệ sạch sỏi đạt 80 – 95%

• Đoạn 1/3 dưới

  • Nội soi niệu quản với máy soi cứng là phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu với tỷ lệ sạch sỏi 90 – 99%

• Ống soi cứng có kích thước từ 10.5 – 13 F, có thể soi lên đến niệu quản đoạn lưng, thậm chí lên đến bể thận.

• Góc quan sát của kính soi thay đổi từ 0 – 6.5 độ.

• Ưu điểm của máy soi cứng là kênh thao tác rộng, nước lưu tthông tốt và thị trường quan sát rất rõ: nhưng vì kích thước lớn nên trong một số trường hợp khi đưa máy soi vào niệu quản phải nong miệng niệu quản. Tỷ lệ hẹp niệu quản tăng dần theo kích thước của ống soi.

 

Hình ảnh máy soi niệu quản cứng

• Ống soi bán cứng được cấu tạo bằng các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ cong nhưng không làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh.

• Kích thước của ống soi thay đổi từ 6 – 10 F ở phần đỉnh ống. phần thân ống to dần từ 7.8 – 14.5 F. Cấu tạo này giúp cho ống soi vững chắc và có tác dụng nong dẩn niệu quản khi soi lên cao.

• Chiếu dài thông thường khoảng 31 mm, đủ để soi đến bể thận ở người phụ nữ.

• Vể nguyên tắc các máy soi bán cứng ít nhất phải có 1 kênh thao tác 3.4F, đủ để phẩu thuật viên đưa mọi dụng cụ nội soi (luôn có kích thước nhỏ hơn 3 F) vào mà không làm ảnh hưởng đến dòng nước chảy qua ống. Hiện nay đa số máy soi bán cứng có 2 kênh thao tác: một kênh 3.4 và một kênh từ 2.1 đến 2.4 F. Trong lúc thao tác một kênh dùng cho dụng cụ, một kênh còn lại để tưới rữa liên tục.

• Kích thước ống soi thay đổi từ 4.9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống. Phần thân ống to dần từ 5.8 – 11 F. Chiều dài ống thay đổi từ 54 – 70 cm

• Đa số ống soi chỉ có một kênh thao tác 1.5 đến 4.5 F.

• Đầu ống soi có 2 cơ chế bẻ cong: chủ động và thụ động, với góc hoạt động tư 120 – 270 độ.

Hình ảnh máy soi niệu quản bán cứng và máy soi mềm

 

• Dây dẫn đường giúp: (1) mở rộng miệng niệu quản khi đẩy ống soi qua, (2) làm thẳng góc giữa niệu quản và bàng quang để dễ đưa ống soi vào niệu quản, (3) làm thẳng đường đi của niệu quản trong lúc soi, (4) hạn chế khả năng ống soi đi lạc đường vì không thấy được lóng niệu quản.

• Dây dẫn đường có các đặc tính:

  • Kích thước: đường kính từ 0.018 inch (1.4 F) đến 0.038 inch (2.9 F). Chiều dài từ 145 cm đến 180 cm.

  • Phần đầu dây dẫn: 3 cm đầu của dây dẫn được cấu tạo rất mềm để dễ đưa vào niệu quản và tránh tổn thương niệu quản. Các loại dây dẫn kah1c nhau ở hình dạng đoạn đấu.

  • Chất liệu bọc bên ngoài dây dẫn: để giảm sự cọ sát với thành niệu quản, dây dẫn được bọc với PTFE hoặc nhựa polymer ưa nước.

 

Hình ảnh các loại guidewire khác nhau và cấu tạo

• Kháng sinh tĩnh mạch: nên dùng kết hợp Cephalosporin thế hệ 2 và Aminoglycoside.

• Vô cảm: tốt nhất là vô cảm toàn thân, vô cảm vùng chỉ sử dụng để soi niệu quản đoạn chậu mà thôi. Khi soi lên cao, phải đảm bảo bệnh nhân nằm thật yên, tránh mọi cử động. Đôi khi nếu bệnh nhân ho cũng có thể làm thủng niệu quản.

• Xem lại hình ảnh UIV hoặc hình chụp niệu quản ngược dòng để biết đường đi của niệu quản cũng như vị trí hẹp hoặc khúc gấp niệu quản.

• Nên sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm) nhất là trong những trường hợp đường đi của niệu quản phức tạp.

• Các yếu tố dự đoán khả năng soi niệu quản khó khăn:

  • Bệnh nhân có tiền sử:

    • Phẩu thuật vùng chậu (cắt tuyến tiền liệt tận gốc, cắt tử cung…)

    • Phẩu thuật ở niệu quản (phẩu thuật lấy sỏi, cắm lại niệu quản vào bàng quang…)

    • Hẹp niệu quản.

    • Xạ trị vùng chậu

  • Bệnh nhân có phì đại tuyến tiền liệt.

• Phải thấy rõ lòng niệu quản, không thao tác khi thị trường không rõ ràng.

• Mọi thao tác phải nhẹ nhàng, không cố gắng dùng sức để đẩy ống soi hoặc các dụng cụ soi.

• Khi nghi ngờ tổn thương niệu quản phải lập tức ngưng thao tác. Chụp niệu quản ngược dòng để xác định vị trí và mức độ thương tổn.

  • Nên bắt đầu soi niệu quản bằng động tác soi bàng quang. Soi bang quang nhằm mục đích: (1) quan sát hai miệng niệu quản, (2) đưa dây dẫn đường vào niệu quản.

  • Trong trường hợp khó, phải kiểm tra đường đi và vị trí dây dẫn đường, tránh hiện tượng dây dẫn đường xuyên thành niệu quản. Nếu thấy cản trở không nên cố gắng đẩy dây dẫn vì có thể dây dẫn xuyên dưới lớp niêm mạc niệu quản.

  • Khi không đẩy lên được dây dẫn đường vào niệu quản dễ dàng thì có thể nên sử dụng một trong những biện pháp sau:

    • Chụp UPR để thấy rõ đường đi của niệu quản.

    • Dùng dây dẫn loại ái nước (hydrophilic).

    • Sử dụng thêm một thông nòng niệu quản và xoay dây dẫn.

  • Khi đẩy ống soi niệu quản nên xoay ống 180 độ để ống vào dễ dàng hơn.

  • Trong trường hợp khó khăn, nên sử dụng hai dây dẫn cùng một lúc (một dây dẫn bên ngoài máy soi, một dây dẫn bên trong máy soi). Nếu vẫn không qua được thì phải nong miệng niệu quản bằng bóng.

  • Khi thị trường không rõ, nên nâng cao chai nước tươi rữa hoặc người phụ dùng ống bơm bơm trực tiếp vào mày soi.

• Thủng niệu quản

  • Hiện nay tỷ lệ biến chứng này đã giảm do sự xuất hiện của những máy soi mềm và nhỏ hơn cũng như kinh nghiệm của phẩu thuật viên được nâng cao. Tuy nhiên thủng niệu quản vẫn là 1 biến chứng phức tạp và có nguy cơ gây ra hẹp niệu quản về sau.

  • Tỷ lệ thủng niệu quản cao nhất ở EHL.

  • Điều trị bằng cách đặt ngay nòng niệu quản, lưu 2 – 4 tuần và tiếp tục theo dõi kỹ để chắc chắn sẹo hẹp không hình thành.

• Hẹp niệu quản

  • Là thương tổn thứ phát gây nên do sỏi hoặc do thầy thuốc gây nên, hoặc do mảnh sỏi vỡ còn lại ỏ thành niệu quản sau điều trị.

  • Sỏi chêm vào thành niệu quản và thủng niệu quản được xem là yếu tố nguy cơ của hẹp niệu quản

  • Đặt stent niệu quản lâu ngày (4 – 6 tuần)  có thể ngăn chặn hẹp niệu quản nếu thấy có tổn thương niêm mạc niệu quản trong quá trình soi niệu quản.

  • Nếu hẹp niệu quản xãy ra, căt (với dao lạnh, đốt, hoặc laser) và đặt stent niệu quản, chỉ mở cắt bỏ đoạn hẹp nếu điều trị qua nội soi thất bại.

• Sỏi dưới niêm mạc

  • Sỏi đi vào trong thành niệu quản do người thầy thuốc gây nên trong quá trình soi niệu quản, đây là một biến chứng phổ biến. Lấy sỏi này rất khó khăn, thủng niệu quản và u nang nước tiểu có thể xãy ra, xơ hẹp có thể xãy ra. Nếu xãy ra sỏi dưới niêm mạc nên cắt bằng laser và đặt thông niệu quản kéo dài. Nếu cắt laser thất bại sẽ mở cắt đoạn niệu quản.

• Mất sỏi

  • Sỏi bị ra ngoài niệu quản, trường hợp này thường vô hại và không cần phải điều trị gì hơn. Thao tác làm viên sỏi ra khỏi niệu quản (thường là thủng) có thể tạo nên biến chứng hẹp. Nếu sỏi có nhiễm trùng có thể  dẫn đến abscess quanh phúc mạc.

• Đứt niệu quản

  • Đây là biến chứng nghiêm trọng nhất. Thường xãy ra khi lấy sỏi ra ngoài nhât là những mảnh sỏi to khi qua những đoạn niệu quản hẹp.

  • Khi gặp trường hợp này cần phải mở tái tạo niệu quản. Nếu còn guide wire và có thể đặt stent niệu quản được có thể điều trị thử bằng cách đặt stent niệu quản trong vài tháng, nhưng đa số các trường hợp sẽ dẫn đến hẹp niệu quản về sau.

• Tán sỏi thận qua soi niệu quản ngược dòng hiện thời là một lựa chọn trong một số truờng hợp sỏi thận. Huffman và cộng sự vào 1983 lần đầu tiên mô tả việc điều trị sỏi bể thận và sỏi niệu quản lớn với máy soi niệu quản cứng bằng máy tán sỏi siêu âm. Tuy nhiên máy soi niệu quản cứng bị hạn chế trong trường hợp sỏi ở bể thận va sỏi ở cực trên. Ngày nay, với tiến bộ của máy soi mềm đã cho phép ta tiếp cận được hầu hết các vị trí trong toàn bộ hệ thống thu thập, và cho phép ta tán sỏi niệu quản đoạn cao với tỷ lệ thành công cao hơn.

• Fuchs và cộng sự đầu tiên (1990) báo cáo số liệu lớn 208 bệnh nhân sỏi thận điều trị với RIRS (retrograde ureteroscopic intrarenal surgery) sử dụng máy soi mềm sau 1 – 2 tuần đặt stent niệu quản. Chỉ định cho RIRS bao gồm những trường hợp thất bại với ESWL (sỏi đơn độc nhỏ hơn 1 cm hoặc >5 sỏi nhỏ hơn 5mm), sỏi thấu quang (kích thước <1.5 cm),  sỏi niệu quản cùng với sỏi thận, sỏi niệu quản có hẹp trong xoang thận, vôi hóa thận hoặc urinary diversion, bệnh nhân có yêu cầu lấy hết sỏi hoàn toàn, bệnh nhân có rối loạn đông máu. Tỷ lệ sạch sỏi tổng cộng khoảng 87%. Biến chứng duy nhât được ghi nhận là có 2 trường hợp nhiễm trùng.

• Điều trị sỏi san hô với RIRS đã được ứng dụng nhưng không được chấp nhận rộng rãi. Ngoại trừ những trường hợp đặc biệt điều trị sỏi san hô qua soi niệu quản tỏ ra không thích hợp và không hiệu quả bằng lấy sỏi qua da.

• Sỏi nhỏ:

  • Nếu sỏi có kích thước 1.5 – 2cm thì ESWL là phương tiện được chọn lựa hàng đầu, tỷ lệ sạch sỏi từ 56 – 91 % tùy loại máy tán sỏi. Khi ESWL thất bại thì có chỉ định lấy qua da , tỷ lệ sạch sỏi của PCNL khá cao, từ 50 – 95%

  • Nếu sỏi ở đài dưới của thận, nội soi thận ngược dòng với máy soi niệu quản mềm và tán sỏi bằng holmium laser cho kết quả rất khả quan. Tỷ lệ sạch sỏi 95%.

• Sỏi lớn:

  • Khả năng điều trị ESWL rất thấp nên PCNL là phương tiện tối ưu. Tỷ lệ sạch sỏi 85 – 95%. Tùy thuộc vào vị trí và kích thước của sỏi, khả năng sót sỏi phải gắp lại lần 2 hoặc tán sỏi ngoài cơ thể là 3 – 35%.

  • Phương tiện điêu trị thứ hai là nội soi thận ngược dòng với ống soi niệu quản mềm và ttán sỏi bbằng Holmium laser, tỷ lệ sạch sỏi ở lần tán sỏi đâu tiên là 76% và lần 2 là 91%

• Sỏi thận và sỏi niệu quản cao có thể lấy được qua soi niệu quản nhờ máy soi mềm thường có đường kính  nhỏ hơn 10F với kênh làm việc 3.6F (Gould, 1998; Grasso and Bagley, 1998; Menezes et al,1999).

• Thường đặt stent niệu quản thường quy trước khi RIRS (Fuchs and Fuchs, 1990), nhưng hiện nay, bước này thường không cần thiết trừ những trường hợp khó đưa máy soi mềm vào niệu quản. Trong những trường hợp cần thiết thường để lưu stent 2 – 4 tuần trước RIRS (Erhard et al, 1996). Sử dụng máy soi niệu quản nhỏ sẽ hạn chế phải nong niệu quản và giảm tỷ lệ thất bại.

• Khi thực hiện RIRS, 2 dây dẫn sẽ được đặt trước. Máy soi niệu quản mềm sẽ được đưa vào và dung dịch salin đươc sử dụng để tưới rửa. Máy tán laser holmium:YAG hiện nay được sử dụng trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp LPS, probe EHL 1.6 và 1.9 F tỏ ra tốt hơn so với laser 200 μm (Tawfiek and Bagley, 1999).  Năng lượng laser dùng trong RIRS thường không qua 1J và 15 Hz (Gould, 1998; Sofer et al, 2000). Mục đích của tán sỏi laser là tán vỡ thành từng vụn sỏi nhỏ hơn 2 mm hoặc nhỏ hơn.

  • Nếu sỏi lớn, toàn bộ hệ thống thu thập chứa nhiều vụn sỏi có thể để lại sỏi tồn lưu.  Hơn nữa khơng quan sát rõ trong qua trình thực hiện thủ thuật có thể dẫn đến thủng.

  • Một vài tác giả thường đặt thường quy thông double J sau thủ thuật (Grasso and Ficazzola, 1999; Tawfiek and Bagley, 1999). Tuy nhiên, sofer và cộng sự (2000 khuyến cáo rằng, có thể không cần đặt double J trong trường hợp không nong lỗ niệu quản, chức năng hai thận tốt và các mảnh vỡ sau tán tốt.

• Thành công rực rỡ của Civiale trong việc phá sỏi mù từ 1824 đến nay đã bị lãng quên do đã có tán sỏi nội soi. Việc tán sỏi qua nội soi cho phép nhìn rõ trực tiếp trong lúc tán sỏi bàng quang sau đó bơm rữa hút qua bao của máy nội soi.

• Có 3 cách tán sỏi bàng quang:

  • Phá sỏi cơ học:

  • Phá sỏi bằng sóng siêu âm

  • Phá sỏi bằng sóng thủy điện lực

• Dùng máy soi bàng quang có hệ thống bắt giữ được viên sỏi và kẹp cho vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ dưới mắt nhìn để kiểm tra

• Tuy nhiên với lọai máy này hệ thống quang học không tốt, không thế phá vỡ các viên sỏi to do không bắt giữ được, vì thế phương pháp này thực tế không còn dùng.

• Về nguyên tắc ở đây máy có bộ phận phát sóng có tần số và biên độ được dẫn qua một ống kim lọai đưa qua máy nội soi, tiếp cận vào viên sỏi và phát sóng để phá bằng các sóng siêu âm. Bên cạnh đó có hệ thống bơm rữa liên tục để hút các mảnh sỏi vụn ra sau khi đã phá sỏi.

• Phương pháp này ít sang chấn so với phá sỏi cơ học, phá sỏi lại rất chậm nên không  thực hiện được với các sỏi to.

• Đây là phương pháp hiện nay được xem là tốt nhất.

• Sáng kiến đưa vào sử dụng là của tác giả người Nga, sau đó người Đức cải tiến và từ đó nó đã thay thế tất cả các phương pháp phá sỏi ở bàng quang

• Máy tán sỏi bao gồm bộ phận phát điện phát các sóng xung và một ống thông dẫn mềm mại tận cùng là một điện cực hình trụ, được đưa luồn qua máy soi bàng quang thao tác, thường để tiếp cận với viên sỏi.

• Kỹ thuật: Cần đưa điện cực sát viên sỏi 1mm, đạp vào bàn đạp để phát điện phát ra các sóng xung như tia sáng, tiếng động to nhỏ sẽ  phụ thuộc vào cường độ. Các xung có thể phát ra từng lần một hoặc một lọat nhiều sóng xung một lúc. Cấn tránh áp sát điện cực vào niêm mạc bàng quang và nhất là áp sát thẳng góc sẽ làm tổn thương thành bàng quang. Hơn nữa cũng cần đầ phòng các tia phát điện làm hỏng ông kính của máy soi bàng quang, do đó phải đặt điện cực cách ồng kinh nhìn ít nhát 10mm.

• Kết quả: Có khoảng 90% các sỏi ở bàng quang được phá bằng các sóng thủy điện lực. Những trường hợp thất bại là do sỏi quá rắn như sỏi acid uric hoặc sỏi oxalate monohydrat, hoặc không thể phá được toàn bộ viên sỏi do phì đại tuyến tiền liệt quá to không thể thao tác nội soi được.

 

Hình ảnh Tán sỏi bàng quang bằng laser

V. VIDEO NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG

Kỹ thuật Nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser với nhiều ưu điểm, mang lại hiệu quả cao, nhiều sức khỏe cho người bệnh. Mời các bạn xem video thực hiện để hiểu rõ hơn về phương pháp điều trị sỏi tốt này. 

 

Xem thêm:

– Những phương pháp điều trị sỏi tiết niệu

– Phương pháp tán sỏi nội soi qua đường niệu đạo

– Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ – mini PCNL

– Tán sỏi ngoài cơ thể

– Tán sỏi nội soi ngược dòng

– Hướng dẫn điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu

– Tán sỏi thận ống mềm

– Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

 

 

Website Soitietnieu.com được xây dựng và quản lý bởi Bs Mai Văn Lực. Chúng tôi hỗ trợ khám và điều trị các bệnh lý Ngoại khoa tiết niệu tại các bệnh viện uy tín do các bác sĩ giỏi, giáo sư đầu ngành trực tiếp khám và điều trị. 

Liên hệ:   0984 260 391 -   0886 999 115