Suy thận mãn do sỏi tiết niệu

Suy thận mạn tính là một biến chứng cùa sỏi tiết niệu, mà nguyên nhân gây giảm sút từ từ số lượng nephron, làm giảm dần mức lọc cầu thận, thận có bù trừ nhưng không hồi phục được. Khi mức lọc cầu thận giảm 50% (< 60ml/phút) so với bình thường (120ml/phút) thì gọi là suy thận mạn tính.

Khi suy thận mạn tính, thận không còn khả năng duy trì tốt sự cân bằng cùa nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các rối loạn vể sinh hoá và lâm sàng của cả cơ thể.

I. Cơ chế bệnh sinh

Theo thuyết nephron nguyên vẹn (intact nephron theory) do Bancker đề xuất và chứng minh (1960) thì suy thận mạn tính xảy ra là do tổ chức khe thận, cụ thể do quá trình viêm mạn tính, tăng sinh tổ chức xơ ở tổ chức khe thận, chèn ép các mạch máu và các ống thận, các nephron bị tổn thương sẽ nặng dần và mất dần vai trò sinh lý của chúng, chức năng thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại. Các nephron của thận bị tổn thương và bị loại khỏi vòng chức năng không có khả năng hồi phục. Chức năng còn lại của thận, được đóng góp bởi các nephron còn nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn. Các nephron được gọi là nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn khi chúng còn duy trì được chức năng của cả cầu thận và ống thận. Khi số lượng nephron còn chức năng giảm đến một mức nào đó thì chúng không còn đủ khả năng để đảm bảo chức năng bình thường của thận, khi đó sẽ làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn. Số lượng nephron còn chức năng tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh, làm mức lọc cầu thận giảm tương ứng cho tới suy thận giai đoạn cuối.

Khi số lượng nephron chức năng của cả hai thận giảm 75%, thì mức lọc cầu thận giảm 50% so với mức bình thường, lúc này xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn. Quá trình tiến triển của bệnh từ khi có bệnh thận, đến khi suy thận giai đoạn cuối trung bình 10 năm, cũng có thể ít hơn hay dài hơn tùy thuộc loại sỏi và quá trình điều trị.

Các yếu tố làm suy thận mạn tính tiến triển và gây đợt bột phát suy sụp chức năng thận:

• Các nguyên nhân khác kết hợp như u tiền liệt tuyến, nhiễm khuẩn bể thận – thận mạn tính, đái tháo dường,….

• Giảm thể tích máu hiệu dụng:

+ Giảm thể tích do bị mất nước (nôn, tiêu chảy, dùng thuốc lợi tiểu).

+ Suy tim ứ huyết gây giảm cung lượng tim,

• Thay đổi huyết áp: tăng huyết áp, tụt huyết áp.

• Nhiễm khuẩn: bất kỳ nhiễm khuẩn ở cơ quan nào đặc biệt là nhiễm khuẩn niệu

• Tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu: sỏi từ đài bể thận lọt xuống niệu quản,

• Thuốc và các tác nhân khác gây độc cho thận:

+ Tác động độc trực tiếp cho thận như các thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid, thuốc cản quang đường tĩnh mạch chụp urv.

+ Tác động gián tiếp làm giảm tưới máu thận như thuốc giảm đau chống viêm nhóm non – steroid.

• Nghẽn tắc mạch máu thận như các mảng vữa xơ hay thiếu máu thận.

​II. Triệu chứng và phân giai đoạn

1. Triệu chứng lâm sàng

• Trong giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng thoáng qua, người bệnh gần như bình thường, nếu có chỉ là triệu chứng của bệnh sỏi tiết niệu.

• Khi suy thận nặng hơn (từ giai đoạn 2 trở đi) có thể có các hội chứng:

– Hội chứng tăng nitơ và các sản phẩm chuyển hoá của đạm trong máu:

• Rối loạn tiêu hoá: ăn không ngon, đầy hơi, trướng bụng, sợ ăn thịt, buồn nôn, nặng hơn có thể nôn, xuất huyết tiêu hóa.

• Rối loạn thần kinh: mệt mỏi, uể oải, hôn mê.

• Ngứa ngoài da.

– Hội chứng rối loạn nước và điện giải:

• Phù.

• Mạch nhanh.

– Hội chứng thiếu máu:

• Da xanh, niêm mạc nhợt.

• Huyết áp cao.

2. Phân giai đoạn

Suy thận mạn tính là suy giảm chức năng thận không có khả năng hồi phục và sẽ tiến triển nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối sau nhiều tháng hoặc nhiều năm. Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, người ta chia suy thận mạn tính ra nhiều giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận (đo bằng hệ số thanh thải creatinin nội sinh).

Bảng phân loại các giai đoạn suy thận mạn tính

 

Giai đoạn suy thận	Mức lọc cầu thận (ml/p)	Creatinin máu (pmol/l)	Lâm sàng	Cách điều trị
Bình thường	61-120	70-106	Bình thường	Không
I	41-60	<130	Gần bình thường	Điều trị nguyên nhân gây suy thận
II	21-40	130-299	Thiếu máu nhẹ	Như giai đoạn I và thêm: thuốc, chế độ ăn
III   a       b	11-20 5-10	300-499 500-900	Chán ăn, thiếu máu vừa Chán ăn, thiếu máu nặng	Như giai đoạn II   Như giai đoạn II và thêm: lọc máu
IV	<5	>900	Thêm hội chứng ure máu cao	Như giai đoạn II thêm: lọc máu và ghép thận

III. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định

• Có bệnh STN.

• Chẩn đoán có suy thận: ure, creatinin máu tăng, mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút.

• Tính chất mạn tính của suy thận: các triệu chứng của suy thận phải tồn tại trên 3 tháng.

2. Chẩn đoán giai đoạn:

Có 4 giai đoạn lâm sàng

3. Chẩn đoán phân biệt:

Suy thận cấp.

IV. Điều trị

Mục tiêu của điều trị là loại bỏ nguyên nhân là sỏi, đồng thời dự phòng và điều trị các đợt bột phát suy sụp chức năng thận, làm chậm tiến triển và kéo dài thời gian ổn định của suy thận, điều chỉnh các rối loạn nội môi khi suy thận sang giai đoạn cuối. Do đó, ngoài can thiệp loại bỏ sỏi ra khỏi cơ thể và khôi phục lại lưu thông đường tiểu, có những phương pháp sau:

1. Điều trị bảo tồn

1.1. Điều trị bệnh nguyên

• Loại bỏ cản trở đường tiết niệu: nếu sức khoẻ bệnh nhân cho phép thì mổ lấy sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể, đôi khi phải tiến hành lọc máu để phẫu thuật. Nếu sức khoẻ bệnh nhân không cho phép phẫu thuật thì dẫn lưu bể thận tạm thời qua da.

• Chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong viêm thận – bể thận mạn: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

1.2. Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm suy thận mạn tiến triển hoặc gây đợt bột phát suy sụp chức năng thận

• Điều trị nhiễm khuẩn.

• Kiểm soát huyết áp.

• Tránh dùng các thuốc hoặc các chất độc cho thận.

1.3. Chế độ ăn

• Mục đích: làm giảm quá trình dị hoá và tăng quá trinh đồng hoá protein để hạn chế tăng ure máu.

• Nguyên tắc: hạn chế protein nhưng đủ acid amin thiết yếu, đủ năng lượng (35  -50 Kcal/kg/ngày), đủ vitamin, hạn chế kali và phosphat, bổ sung calci.

• Protein: phải hạn chế ăn, Bố lượng được ăn phải tuỳ theo mức độ suy thận. Chủ yếu dùng các thực phẩm giàu acid amin thiết yếu.

• Protein được cung cấp cần đảm bảo đủ 8 acid amin thiết yếu.

  + Sử dụng chế độ ăn giảm đạm tốì đa kết hợp với bổ sung viên keto acid: các keto acid có trong viên ketosterin, khi hấp thu vào cơ thể được men chuyển amin chuyển thành acid amin tương ứng.

  + Sử dung dung dịch dạm truyền cho người suy thận kết hợp với chế độ ăn giàu đạm: dung dịch đạm Amiyu đóng túi 200 ml có chứa 8 acid amin thiết yếu và 2 acid amin bán thiết yếu.

•  Cung cấp đủ năng lượng: cần cung cấp đủ 35 – 50 Kcal/kg/ngày.

•  Cung cấp đủ vitamin và các yếu tố vi lượng, nhất là vitamin nhóm B. Sử dụng các thực phẩm tươi, rau xanh, hoa quả tươi.

• Đảm bảo cân bằng nước muối, ít toan, đủ calci, ít phosphat: nếu có phù nhiều, có tăng huyết áp, có suy tim cần ăn nhạt, lượng muối chỉ 2 – 3g/ngày đến khi bệnh nhân ở trạng thái cân bằng về muối và nước.

​​1.4. Các thuốc tác động lên chuyển hoá

• Thuốc làm tăng đồng hoá đạm: nerobol, durabolin, decadurabolin, testoeteron.

• Thuốc chống gốc oxy tự do: rối loạn chuyển hoá trong suy thận mạn tạo ra nhiều gốc oxy tự do (free radical).

• Làm giảm tổng hợp NH₃ ở ống thận: natri bicarbonat 

​1.5. Điều trị triệu chứng

– Điều trị phù: nếu bệnh nhân có phù phải hạn chế nước và muối trong chế độ ăn hàng ngày. Có thể dùng thuốc lợi tiểu nhóm tác dụng lên quai Henle: furosemid

– Điều trị thiếu máu:

• Sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp, các biệt dược thuộc nhóm epoetin alpha: Eprex, Epogen, Epokin. Liều thấp nhất còn gây được đáp ứng là 15 đv/kg/lần X 3 lần/tuần. Liều gây đáp ứng tối đa là 500 đv(kg/lần X 3 lần/tuần. Liều trung bình là 40 – 50 dv/kg/lần X 3 lần/tuần.

• Truyền máu: phương pháp này chỉ được sử dụng khi bệnh nhân có chảy máu nặng hoặc những bệnh nhân không có đủ điều kiện kinh tế để sử dụng Epokin.

– Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải:

• Nếu có tình trạng quá tải dịch, biểu hiện phù, tăng cân nhanh, tăng huyết áp, cần giảm lượng muối và nước đưa vào cơ thể, sử dụng thuốc lợi tiểu. Nếu de doạ phù phổi cấp hoặc không điều chỉnh được bằng chế độ ăn và thuốc, phải chỉ định lọc máu.

• ​Nếu có nguy cơ hoặc xảy ra tình trạng giảm thể tích như nôn nhiều, tiêu chảy, chảy máu tiêu hoá, dùng thuốc lợi tiểu quá mức, cần điều chỉnh ngay bằng dịch truyền để tránh gây suy sụp chức năng thận.

• Kali máu cần được theo dõi cẩn thận khi bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu. Biểu hiện sớm nhất của tăng kali máu là biến đổi điện tim:

+ Nếu nồng độ kali máu < 6 mmol/l: điều chỉnh bằng chế độ ăn.

+ Nếu nồng độ kali máu từ 6 – 6,5 mmol/l, sử dụng các biện pháp: pha insulin nhanh với dung dịch glucose 30%, truyền tĩnh mạch: bicarbonat 8,4%, tiêm tĩnh mạch mỗi lần 50 ml; gluconat calci hoặc calci clorua ống 0,5g, tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống. Có thể tiêm nhắc lại sau 5 phút dưới sự giám sát điện tim trên monitor.

+ Nếu nồng dộ kali máu > 6,5 mmol/l, phải chỉ định lọc máu ngoài cơ thể hoặc lọc màng bụng cấp cứu.

• Calci và phospho máu: dùng các chất kiềm để điều trị toan máu cần tính đến lượng natri đưa thêm vào cơ thể có trong dung dịch kiềm. Có thể ước tính lượng kiềm thiếu ở bệnh nhân cần bổ sung.

​2. Điều trị thay thế thận

2.1. Lọc màng bụng (peritoneal dialyais)

Lọc màng bụng là phương pháp sử dụng màng phúc mạc làm màng lọc, khoang phúc mạc là khoang dịch lọc, máu trong mạch máu của lá phúc mạc là khoang máu. Có 2 phương pháp lọc màng bụng cấp và mạn tính..

– Chỉ định lọc màng bụng

• Lọc màng bụng cấp:

+ Suy thận cấp khi: kali máu > 6,5 mmol/l, ure máu > 30 mmol/l, pH máu < 7,2, quá tải thể tích đe doạ phù phổi cấp.

+ Đợt bột phát suy sụp chức năng thận của suy thận mạn có chỉ định giống suy thận cấp.

• Lọc màng bụng mạn:

Chỉ định cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IIIa, Illb và IV, nhưng có những lý do không cho phép lọc máu ngoài cơ thể như:

+ Có bệnh lý tim mạch nặng.

+ Rối loạn đông chảy máu không cho phép dùng heparin.

+ Không tạo được đường vào mạch máu cho lọc máu ngoài cơ thể.

+ Bệnh nhân ở xa các trung tâm lọc máu, không có điều kiện lọc máu.

– Chống chỉ định của lọc màng bụng:

• Khoang màng bụng bị nhiễm khuẩn.

• Màng bụng bị dính nhiều do các phẫu thuât hoặc vết thương trước đây.

• Có thoát vị cơ hoành, thoát vị bẹn.

​2.2. Lọc máu ngoài cơ thể (hemodialyis)

Lọc máu ngoài cơ thể là quá trình lọc máu diễn ra ờ ngoài cơ thể để lấy ra khỏi máu các sản phẩm cặn bã và nước dư thừa, dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc.

– Chỉ định lọc máu ngoài cơ thể

• Suy thận cấp: kali máu > 6,5 mmol/l, ure máu > 30 mmol/l, pH máu < 7,2, quá tải thể tích de doạ phù phổi cấp.

• Suy thận mạn giai đoạn Illb và giai đoạn IV (mức lọc cầu thận < 10 ml/phút, khi mức lọc cầu thận < 5 ml/phút thì có chỉ định lọc máu bắt buộc).

• Trong đợt bột phát suy sụp chức năng thận ở bệnh nhân suy thận mạn thì chỉ định giống như suy thận cấp.

• Nhiễm độc một số chất độc: barbiturat, kim loại nặng.

– Chống chỉ định lọc máu ngoài cơ thể

Chống chỉ định tương đối gồm:

• Bệnh tim mạch nặng như: trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim, rốì loạn nhịp tim nặg, suy tim nặng.

• Đang trong tình trạng sốc.

• Rối loạn đông máu – chảy máu.

• Tình trạng toàn thân nặng như: ung thư giai đoạn cuối, đang sốt cao.

2.3. Ghép thận

Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận hoàn hảo nhất. Thận ghép có thể thay thế cả chức năng điều hoà, nội môi và chức năng nội tiết của thận suy.

​​