Suy thận cấp do sỏi tiết niệu

Suy thận cấp là hội chứng xuất hiện cấp tính làm suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời của cả hai thận, mức lọc của cầu thận có thể bị giảm sút hay mất hoàn toàn làm ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng dẫn đến thiểu niệu hoặc vô niệu, nitơ phi protein máu tăng, rối loạn nước và điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan, tỷ lệ tử vong cao. Nếu được điều trị kịp thời thì chức năng thận hồi phục hoàn toàn hay gần hoàn toàn, bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường.

Cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp

• Giảm dòng máu hiệu dụng đến thận làm giảm áp lực lọc của cầu thận trong các nguyên nhân trước thận.
• Tăng áp lực khoang niệu, làm áp lực khoang niệu cân bằng với áp lực lọc của cầu thận, gặp trong các nguyên nhân sau thận và tắc nghẽn ống thận do xác tế bào sắc tố, trụ protein, tăng áp lực mô kẽ thận do phù nề.
• Khuếch tán trở lại không chọn lọc của dịch lọc cầu thận qua vùng ống thận bị tổn thương.
• Thay đổi tính thấm của màng nền cầu thận do bệnh lý.
• Khi tắc cấp tính cả 2 bể thận, 2 niệu quản hay niệu quản – bể thận trên thận độc nhất gây vô niệu suy thận cấp.

Triệu chứng và diễn biến suy thận cấp

Suy thận cấp trải qua 4 giai đoạn, trong mỗi giai đoạn có các triệu chứng khác nhau.

1. Giai đoạn khởi đầu

Tính từ khi nguyên nhân gây bệnh tác động đến khi thiểu niệu hoặc vô niệu. Triệu chứng giai đoạn này là triệu chứng của bệnh nguyên nhân.

2. Giai đoạn thiểu niệu hay vô niệu (giai đoạn toàn phát)

Bắt đầu từ khi thiểu niệu hoặc vô niệu đến khi đái trở lại.

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Có thể thấy thận to và đau, đôi khi đau dữ dội (cơn đau quặn thận).

Phù: mức độ phù tùy thuộc lượng nước đưa vào cơ thể, có thể gây phù phổi cấp, phù não.

Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, có thể tiêu chảy do ure máu cao.

Tim mạch:

 + Nếu vô niệu kéo dài huyết áp sẽ tăng, mức độ tăng huyết áp phụ thuộc vào lượng nước đưa vào cơ thể.

+ Nếu có kali máu tăng sẽ gây rối loạn nhịp tim, có thể gây ngừng tim và tử vong.

Thần kinh: chuột rút, co giật, hôn mê do rối loạn điện giải và ure máu tăng.

Cận lâm sàng:

+ Nitơ phi protein máu tăng dần, tốc độ tăng càng nhanh tiên lượng càng nặng.

+ Rối loạn điện giải: nồng độ clo, natri và calci máu thường giảm do bị hòa loãng. Tăng kali máu là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp.

+ Rối loạn cân bằng kiềm – toan: bicarbonat máu giảm, pH máu giảm, các acid hữu cơ trong máu tăng.

+ Protein máu thường giảm.

+ Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu luôn luôn dương tính, có thể thấy trụ hạt màu nâu bẩn, có thể có hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô, vi khuẩn trong nước tiểu.

3. Giai đoạn đái trở lại

• Giai đoạn này được tính từ khi đái trở lại đến khi ure, creatimn máu bắt đầu giảm
• Lượng nước tiểu tăng dần đạt tới trên 2 lít/ngày hoặc hơn (đa niệu).
• Triệu chứng lâm sàng giảm dần về bình thường: huyết áp dần trở lại bình thường, phù giảm.
• Vẫn còn nguy cơ ure, creatinin máu tăng trong giai đoạn đái trở lại.

4. Giai đoạn hồi phục

• Đa niệu kéo dài khoảng một tuần.
• Triệu chứng lâm sàng trở về bình thường.
• Ure, creatinin máu trờ về bình thường.
• Nguy cơ mất nước, rốì loạn điện giải cao trong thời gian đa niệu.
• Mức lọc cầu thận trở về bình thường trung bình 1 tháng.

Tiên lượng trong suy thận cấp

Người bệnh nếu không điều trị tốt có thể tử vong do:

• Tăng kali máu gây rung thất, ngừng tim.
• Phù phổi cấp: do quá tải dịch và tăng huyết áp.
• Do bệnh nguyên nhân quá nặng.
• Hội chứng ure máu cao (hiện nay ít gặp vì có chạy thận nhân tạo).

Điều trị người bệnh suy thận cấp

1. Mục tiêu

Cứu sống bệnh nhân và làm phục hồi chức năng thận.

2. Nguyên tắc chung

• Nhanh chóng loại bỏ sỏi là tác nhân gây suy thận cấp, phục hồi lại lưu thông dòng nước tiểu.
• Điều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra.
• Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết.
• Dự phòng và điều trị các biến chứng.
• Chú ý chế độ dinh dưõng, điều chỉnh nước và các chất điện giải phù hợp với từng giai đoạn bệnh.

3. Điều trị cụ thể

3.1. Giai đoạn khởi đầu

• Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận bằng can thiệp STN.
• Bù máu, dịch, nâng huyết áp: dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nếu có giảm thể tích thì áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm.
• Chống nhiễm khuẩn.

3.2. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu

• Dùng lợi tiểu khi không còn dấu hiệu mất nước, huyết áp tâm thu > 90mmHg

• Điểu chỉnh cân bằng nội môi:

+ Cân bằng nước nên giữ ở mức âm tính nhẹ để tránh tăng huyết áp, phù phổi cấp.

+ Hạn chế lượng natri đưa vào cơ thể.

+ Dự phòng và điều trị tăng kali máu:

Nếu kali máu < 6mmol/l thì chỉ cần điểu chỉnh bằng chế độ ăn.

Nếu kali máu từ 6 đến 6,5mmol/l, dùng thuốc để làm giảm nồng độ kail máu.

• Điều chỉnh huyết áp
• Hạn chế ure máu tăng
• Chống nhiễm khuẩn, chống loét.

Chú ý: không dùng kháng sinh độc cho thận: nhóm aminoglycosid: streptomycin, kanamycin, gentamicin rất độc với thận.

• Điều trị nhiễm toan chuyển hoá: khi nồng độ bicarbonat trong máu >16mmol/l thì chưa cần điều trị, khi bicarbonat < 16 mmol/1 hoặc pH máu < 7,2 là biểu hiện có nhiễm toan nặng cần phải điều trị.

• Chỉ định lọc máu khi bệnh nhân có từ một trong các triệu chứng sau trở lên:

+ Kali máu > 6,5 mmol/l.

+ Ure máu > 30 mmol/l.

+ pH máu < 7,2.

+ Quá tải thể tích gây đe doạ phù phổi cấp biểu hiện: huyết áp tăng cao, phù, khó thở, phổi có nhiều ran ẩm, X quang phổi có phù mô kẽ, áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12 cmH2O, áp lực phổi b> 20 mmHg, đặc biệt chú ý những bệnh nhản đã có tổn thương phổi.

Các chỉ số trên tăng càng nhanh thì càng cần chỉ định lọc máu sớm.

3.3. Giai đoạn đái trở lại và hồi phục

• Giaị đoạn này chủ yếu là bù nước – điện giải bằng truyền tĩnh mạch các dung dịch đẳng trương: glucose 5%, natri clorua 0,9%, ringer lactat.
• Vẫn phải dự phòng khi kali máu và ure máu tăng ở giai đoạn đái trở lại bằng chế độ ăn và thuốc.
• Khi nồng độ ure máu về bình thường thì phải cho ăn đủ đạm và vitamin.
• Tiếp tục điều trị bệnh sỏi tiết niệu và các biến chứng khác.
• Thăm dò mức lọc cầu thận và chức năng ống thận để đánh giá mức dộ hồi phục chức năng thận sau một vài tháng.

Tổng kết những điều cần nhớ về suy thận cấp do sỏi tiết niệu

Sỏi niệu quản là một biến chứng thường gặp của sỏi tiết niệu và có thể dẫn đến suy thận cấp nếu không được điều trị kịp thời.

1. Cơ chế gây suy thận cấp do sỏi niệu quản:

– Tắc nghẽn đường tiết niệu: Sỏi niệu quản có thể gây tắc nghẽn đường tiết niệu tại bất kỳ vị trí nào trên đường đi của nó, từ bể thận, niệu quản cho đến bàng quang.

– Ứ nước thận, ứ mủ thận: Tắc nghẽn kéo dài khiến nước tiểu ứ đọng phía trên sỏi, gây giãn niệu quản, bể thận và cuối cùng là ứ nước thận. Nếu có nhiễm khuẩn kết hợp, ứ nước thận có thể tiến triển thành ứ mủ thận.

– Suy giảm chức năng thận: Ứ nước, ứ mủ thận kéo dài sẽ gây chèn ép và tổn thương nhu mô thận, dẫn đến suy giảm chức năng thận. Ban đầu, thận bên đối diện có thể tăng cường hoạt động để bù trừ chức năng cho thận bị tổn thương. Tuy nhiên, nếu không được điều trị kịp thời, sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản một bên trên thận duy nhất có thể gây suy thận cấp tính, thậm chí là vô niệu.

2. Đặc điểm suy thận cấp do sỏi niệu quản:

– Là một cấp cứu ngoại khoa: Suy thận cấp do sỏi niệu quản được xếp vào loại cấp cứu ngoại khoa, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh biến chứng nguy hiểm.

– Cần phân biệt mức độ suy thận: Có hai mức độ suy thận do sỏi niệu quản là suy thận có khả năng hồi phục và suy thận không còn khả năng hồi phục.

– Điều trị tùy thuộc vào tình trạng bệnh:

+ Đối với trường hợp sỏi niệu quản hai bên, cần đánh giá chức năng thận niệu quản hai bên để quyết định phương pháp phẫu thuật phù hợp.

+ Bệnh nhân suy thận nặng, vô niệu có thể được chỉ định chạy thận nhân tạo trước khi phẫu thuật lấy sỏi.

3. Yếu tố nguy cơ:

– Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản một bên trên thận duy nhất là yếu tố nguy cơ cao gây suy thận cấp.

– Sỏi san hô, sỏi nhiều múi, cạnh, có biến chứng cũng là yếu tố nguy cơ cần lưu ý.

– Sỏi niệu quản một bên và sỏi san hô bên đối diện cũng là trường hợp có nguy cơ cao gây suy thận cấp.

Xem thêm:

• Lượng giá về suy thận cấp
• Suy thận mạn do sỏi tiết niệu
• Khám và điều trị sỏi thận như thế nào?