Sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn

Thực tế lâm sàng khó phân biệt giữa nhiễm khuẩn tiết niệu; dẫn tới sỏi tiết niệu hay sỏi tiết niệu gây biến chứng nhiễm khuẩn niệu. Nhưng thực tế đó là hai quá trình cùng tác động qua lại để phát triển; và thường gọi chung là nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu; hay sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn (STNNK).

I. Tỷ lệ sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn niệu (NKN) trong bệnh sỏi tiết niệu rất hay gặp. NKN trong sỏi nhiễm khuẩn cần giải quyết sỏi; và khắc phục các dị tật tiết niệu mới là phương pháp điều trị tận gốc của NKN.

Tỷ lệ STNNK tăng lên khi tuổi bệnh nhân càng cao; thời gian mắc bệnh kéo dài, có dị tật bẩm sinh đường tiết niệu. Tỷ lệ STNNK rất khác nhau giữa các khu vực; công đồng người nhưng nhìn chung khoảng 40 – 60%, có tác giả công bố từ 75­-80%. Ở người già, nếu STN trên một bệnh nhân có thêm dị tật đường niệu; đặc biệt trong STNNK không triệu chứng, E.coli chiếm tới 90%.

Tại Việt Nam, STNNK chiếm tỷ lệ cao tới 40 – 70% số các bệnh nhân sỏi tiết niệu; theo Ngô Gia Hy (1980) tỷ lệ STNNK chiếm tới 70% các bệnh nhân STN. Tại Bệnh viện Việt Đức, theo Nguyễn Kỳ tỷ lệ STNNK là 48,03%. Theo Nguyễn Bích Thuần (1998), tỷ lệ p.aeruginosa phân lập được ở nước tiểu bệnh nhân sau mổ STN có đặt dẫn lưu là 12,7%, tại vết mổ là 9%. Nếu sau đặt dẫn lưu 96 giờ; tỷ lệ phân lập p.aeruginosa trong dịch ống dẫn lưu tăng lên đến 60%.

Trên bệnh nhân có sỏi tiết niệu nhưng có thêm các bệnh khác; đi kèm như dị tật đường tiết niệu; có thai, bệnh lý trào ngược bàng quang – niệu quản, bể thận thì tỷ lệ NKN chiếm tới 60%. Việc điều trị NKN ở các bệnh nhiễm khuẩn có thể là các thể lâm sàng khác nhau như viêm bàng quang; bể thận cấp tính hoặc NKN không triệu chúng hoặc chỉ đơn thuần có vi khuẩn niệu. Cơ cấu căn nguyên có sự khác biệt giữa các thể bệnh vể tỷ lệ các loài vi khuẩn.

II. Cơ chế bệnh sinh của sỏi nhiễm khuẩn

1. Nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn đến sỏi nhiễm khuẩn

Người ta đã xác định tương quan nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu. Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi; đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử…Mặt khác, một số chủng loại vi khuẩn khi gây nhiễm khuẩn niệu mà điển hình là chủng Proteus là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng thứ hai sau E.coli (tỷ lệ 17 – 20%). Proteus là vi khuẩn có khả năng sinh urease mạnh nhất trong các giống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu. Vi khuẩn này có men phân huỷ ure (urease) làm kiềm hoá nước tiểu; tạo ra các gốc amoni, magneai… dẫn đến tăng khả năng lắng đọng amoniphosphat; và tạo nên sỏi mà chủ yếu là sỏi struvite (P.A.M). Bằng chứng cho cơ chế này là vi khuẩn Proteus chiếm một tỷ lệ 72% trong các trường hợp sỏi san hô.

Có trên 45 chủng vi khuẩn khác nhau sản xuất ra urease và protease, trong đó Proteus gặp trong 75% các trường hợp sỏi nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có Klebsiella, Pseudomonas, Providencia, Staphylococcus, Ureaplasma urealyticum cũng sàn xuất ra urease trong khi E.coli rất ít khi sản xuất ra urease.

Sỏi do nhiễm khuẩn gây ra có thành phần chủ yếu là sỏi struvite. Nghiên cứu của Shoji Hirano (Nhật Bản) trên 158 bệnh nhân cho thấy, trong bệnh lý NKN dẫn đến sỏi, tỷ lệ NKN rất cao nhưng chủ yếu ở dạng không triệu chứng. Tác giả kết luận vi khuẩn sinh urease liên quan chặt chẽ với quá trình hình thành sỏi nhiễm khuẩn (RR=0,8). Theo Holmgren (1989) ở 535 bệnh nhân có STN được phân tích thành phần hóa học của sỏi cho thấy, tỷ lệ NKN là 34%, vi khuẩn quan trọng nhất là E.coli (35%), Proteus (28%).

Thành phần sỏi struvite cũng cao nhất ở bệnh nhân nhiễm Proteus so với bệnh nhân không nhiễm Proteus. Bệnh nhân nhiễm khuẩn E.coli chủ yếu gặp ở sỏi phosphat. Tỷ lệ NKN thấp nhất ở nhóm bệnh nhản có sỏi CaOx và sỏi hỗn hợp CaOx và CaP.

• Sỏi struvite (struvite), còn được gọi là sỏi phosphat amoni magnesi (PAM), chiếm khoảng 15-20% các trường hợp sỏi tiết niệu.
• Nguyên nhân chính gây ra sỏi struvite là do vi khuẩn lên men urê, dẫn đến tình trạng kiềm hóa nước tiểu. Nói cách khác, sự hiện diện của vi khuẩn tạo điều kiện cho quá trình hình thành sỏi struvite.

2. Yếu tố thuận lợi gây nên sỏi nhiễm khuẩn

2.1. Nước tiểu là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

PH nước tiểu phù hợp cho vi khuẩn phát triển. Bình thường pH nước tiểu được điều hòa bởi thận, nước tiểu có pH ở mức 5,5 – 6,0.

Nồng độ các ion như Na, K, Ca,… và các thành phần khác thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

Có ure trong nước tiểu. Nhiều chủng vi khuẩn có men phân huỷ Urê nên thích hợp phát triển trong môi trường nước tiểu như Proteus gây kiềm hoá nước tiểu.

Glucose có trong nước tiểu ở các mức khác nhau.

       + Sinh lý: người bình thường cũng có thể có glucose trong nước tiểu sau bữa ăn, sau uống quá nhiều đường.

       + Bệnh lý: nồng độ đường trong nước tiểu cao khi mắc bệnh đái tháo đường.

2.2. Khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu ít

Khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu ít hơn các dịch khác vì ít kháng thể IgA tiết, lvsozyme.

2.3. Ứ đọng nước tiểu

Khi trên đường tiết niệu có cản trở (dị tật tiết niệu, sỏi tiết niệu…) có thể làm cho nước tiểu bị nghẽn tắc, ứ đọng hoặc trào ngược nước tiểu. Lúc này vi khuẩn ở phía dưới có điều kiện thuận lợi dể xâm nhập lên phía trên, tình trạng ứ đọng nước tiểu làm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tại chỗ và gây nhiễm khuẩn ngược dòng tiến lên thận.

Tình trạng ứ đọng nước tiểu làm cản trở dòng chảy nước tiểu do nhiều nguyên nhân khác nhau:

Các bệnh lý bẩm sinh: các bệnh (hội chứng) gây hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, niệu quản quặt sau tĩnh mạch chủ.

Các bệnh mắc phải như sỏi tiết niệu, u phì đại lành tính tuyên tiền liệt.

2.4. Nước tiểu trào ngược từ dưới lên trên

Hoạt động bình thường của hệ tiết niệu là nước tiểu sau khi được tạo ra ở các nephron được đẩy xuống đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang và được thải ra ngoài theo một trật tự nghiêm ngặt. Không có sự trào ngược nước tiểu lại đoạn mà nước tiểu đó đã đi qua (qui tắc một chiều).

Nếu có bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải gây trào ngược nước tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển ngược dòng, ngoài ra trào ngược còn gây ứ đọng nước tiểu cũng tạo điểu kiện NKN.

Hình ảnh sỏi nhiễm khuẩn trên phim X-quang hệ tiết niệu và khi sau khi phẫu thuật

2.5. Dị vật trong đường tiết niệu

Dị vật trong đường tiểu như sỏi là chỗ ẩn nấp của vi khuẩn để thưòng xuyên tung vào nước tiểu, sỏi tiết niệu ngoài khả năng gây nghẽn tắc còn gây viêm loét tại chỗ, gây tổn thương cơ học do hoạt động co bóp của hệ tiết niệu dẫn đến nhiễm khuẩn. Trong các sỏi niệu quản, khả năng gây tắc nghẽn của sỏi rất cao và tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn. Sỏi tiết niệu có thể gây ra các bệnh lý nhiễm khuẩn như viêm thận ngược dòng, viêm mủ quanh thận, viêm bàng quang, niệu quản và vi khuẩn niệu không triệu chứng.

Khi bệnh nhân có sỏi tiết niệu là một điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập và phát triển của vi khuẩn gây NKN. Nhiễm khuẩn là một biến chứng phổ biến và hay gặp nhất trong bệnh lý sỏi tiết niệu, sỏi tiết niệu dẫn đến nhiễm khuẩn và NKN gây tăng quá trình tạo sỏi đã được khẳng định. Khi có sỏi tiết niệu, sỏi có thể gây cọ sát làm tổn thương niêm mạc đường tiết niệu, sỏi gây nghẽn tắc đường niệu và đặc biệt gây hiện tượng trào ngược nước tiểu bàng quang – niệu quản và niệu quản – bể thận thì tỷ lệ nhiễm khuẩn rất cao.

III. Diễn biến của sỏi nhiễm khuẩn

Diễn biến STNNK tuỳ thuộc vào: độc lực cùa vi khuẩn, số lượng vi khuẩn, đáp ứng của cơ thể, cách điều trị và chăm sóc, có thể diễn biến theo 3 hướng sau.

1. Bệnh phát triển nặng lên

Nếu không được điểu trị kịp thời, vi khuẩn trong hệ tiết niệu phát triển trong hệ tiết niệu theo cấp số nhân gây các triệu chứng rầm rộ cấp tính như:

Các triệu chúng toàn thân: sốt cao 39 — 40°c, rét run, mạch nhanh.

Các triệu chứng của hệ tiết niệu như đái buốt, đái dắt, đái máu.

Tiếp tục, vi khuẩn có thể từ hệ tiết niệu vào máu gây nhiễm khuẩn huyết, lúc đó bệnh cảnh nặng thêm: huyết áp thấp, vật vã, khó thở, thậm chi có biểu hiện viêm ở các cơ quan khác như màng trong tim, các ổ áp xe thứ phát ở các cơ quan khác.

2. Bệnh lui dần khi được phát hiện sớm và điều trị kịp thời

Bệnh được phát hiện và điều trị kịp thời theo kháng sinh đồ, các triệu chứng lâm sàng giảm dần rồi mất hẳn. Tuy nhiên khi các triệu chứng lâm sàng hết thì tình trạng vi khuẩn trong nước tiểu chưa sạch hẳn, nên cần theo dõi và cấy khuẩn nước tiểu vài tuần sau hết triệu chứng lâm sàng.

3. Bệnh không được phát hiện kịp thời, không điều trị đúng

Bệnh không được phát hiện và điều trị kịp thời theo kháng sinh đồ, chưa phát hiện được nguyên nhân gây bệnh như sỏi tiết niệu. Bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính, phát triển âm thầm gây nhiều biến chứng như xơ teo thận, tăng huyết áp.

IV. Dự phòng

Để phòng tình trọng sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn người ta chia 2 nhóm:

Nếu chưa bị sỏi tiết niệu, dự phòng sỏi tiết niệu và dự phòng nhiễm khuẩn niệu nói chung.

Nếu đã bị sỏi tiết niệu, điểu trị sớm sỏi tiết niệu, phòng biến chứng nhiễm khuẩn niệu.

Cả 2 trường hợp này gồm các bước như sau:

1. Uống nhiều nước

Nếu người bệnh không có các bệnh lý cần hạn chế lượng nước vào như suy tim, các bệnh thận nội khoa có suy thận thì cần uống nhiều nước. Số lượng nước uống trung bình 2 – 2,5 lít/ 24 giờ, số lượng này tăng lên khi: thời tiết nóng, người lao động trong điều kiện nóng.

Mục đích uống nhiều nước để tăng lưu lượng dòng nước tiểu, hạn chế sự phát triển của vi khuẩn trong đường tiết niệu, hạn chế sự phát triển ngược dòng cùa vi khuẩn.

Cách uống nước: uống nước nguội, uống nhiều lần, trong đó có lần buổi sáng.

2. Điều trị các bệnh là điều kiện thuận lợi gây NKN

Điều trị triệt để các bệnh của hệ tiết niệu

+ Các trường hợp có tắc nghẽn đường tiết niệu: sỏi, u, hội chứng khúc nối bể thận – niệu quản.

+ Các dị dạng bẩm sinh như bệnh thận niệu quản đôi, niệu quản đổ lạc chỗ vào âm đạo.            

+ Các lỗ rò hệ tiết niệu sang các cơ quan khác.

+ Các trường hợp trào ngược nước tiểu.           

+ Các dị vật trong hệ tiết niệu như sỏi, catheter trong hệ tiết niệu

Điều trị các bệnh của cơ quan sinh dục như nhiễm khuẩn, u, rò….

Điểu trị các bệnh nhiễm khuẩn trên cơ thể, nhất là nhiễm khuẩn của cơ quan cạnh cơ quan tiết niệu như viêm phần phụ, viêm đại tràng.

3. Các biện pháp vệ sinh khác

Đi đại tiện đều đặn mỗi ngày một lần, sử dụng chế độ ăn uống hạn chế táo bón hay đi lỏng.

Nếu táo bón hay đi tiêu chảy đều có nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu vì vi khuẩn ứ đọng ở ruột có nhiều nguy cơ theo đường bạch huyết sang hệ tiết niệu.

Điều trị các bệnh về đại tràng triệt để.

Đi tiểu đều đặn trung bình 4 – 5 lần mỗi ngày, không nhịn tiểu để không có nước tiểu tồn dư nhiều trong bàng quang.

Vệ sinh khi sinh hoạt tình dục: cả nam và nữ nên tắm và rửa cơ quan sinh dục trước khi quan hệ tình dục, nên đi tiểu trước và ngay sau quan hệ tình dục.

Vệ sinh kinh nguyệt: đối với phụ nữ, đặc biệt chú ý trong những ngày hành kinh (vệ sinh kinh nguyệt).

Vệ sinh cơ thể:

+ Không mặc quần lót quá chật ảnh hưởng tới thoát dịch của cơ quan sinh dục.

+ Đối với nữ giới cần giữ vệ sinh cơ quan sinh dục thường xuyên, đốì với nam cũng thường xuyên lộn bao quy đầu để rửa hàng ngày mỗi khi tắm.

V. Tổng kết một số điều cần nhớ về sỏi nhiễm khuẩn

Sỏi niệu quản khi di chuyển có thể gây tắc nghẽn đường tiết niệu, sỏi thận khi di chuyển gây cọ sát, tổn thương niêm mạc đài thận, bể thận… tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và dẫn đến nhiễm khuẩn tiết niệu.

• Các triệu chứng điển hình bao gồm sốt cao, đau dữ dội vùng thắt lưng lan dọc theo niệu quản xuống bộ phận sinh dục ngoài. Các triệu chứng khác có thể bao gồm đái rắt, đái buốt, nước tiểu đục như nước vo gạo hoặc sữa.
• Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán sỏi nhiễm khuẩn, giúp phát hiện sỏi, đánh giá mức độ giãn đài bể thận, phân biệt ứ nước hoặc ứ mủ.
• Dẫn lưu thận tạm thời dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định trong trường hợp nhiễm khuẩn do sỏi (viêm đài bể thận, ứ mủ thận) hoặc ứ nước nặng. Phương pháp này nhằm giải quyết tắc nghẽn, điều trị nhiễm khuẩn, và tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị tiếp theo như tán sỏi qua da hoặc phẫu thuật.

Ngoài sỏi niệu quản, sỏi thận thì sỏi bàng quang cũng là một loại sỏi tiết niệu khác có thể gây nhiễm trùng

Xem thêm:

• Guidelines Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam
• Ứ nước – ứ mủ bể thận
• Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh lý tiết niệu