Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ – mini PCNL

Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ – mini PCNL dẫn đường bằng siêu âm là kỹ thuật cao điều trị sỏi thận kích thước lớn; sỏi phức tạp; thay thế mổ mở. Với kỹ thuật này, người bệnh sẽ tránh được một cuộc mổ lớn; ít đau hơn, ít sang chấn hơn, nhanh hồi phục và bảo vệ tối đa chức năng thận.

Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi thận qua da

Chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ – mini PCNL

a. Chỉ định về sỏi

• Sỏi thận dạng san hô và bán san hô.
• Sỏi có kích thước > 20 – 25mm, diện tích bề mặt sỏi > 600 mm2. Những viên sỏi này có thể tán ngoài cơ thể nhiều lần nhưng tỉ lệ sạch sỏi được thống kê chỉ khoảng 30%.
• Sỏi đài dưới có kích thước 2cm – 3cm. Tỷ lệ sạch sỏi cho những loại sỏi này khi tán sỏi ngoài cơ thể là 60%.

b. Chỉ định vì tắc nghẽn

• Sỏi thận có các bệnh kết hợp:
• Tắc nghẽn niệu quản trên.
• Tắc nghẽn khúc nối niệu quản – bể thận.
• Tắc nghẽn cổ đài thận.

c. Chỉ định vì các dị dạng đường niệu

• Sỏi trong túi thừa đài, bể thận.
• Sỏi thận kèm hẹp khúc nối bê thận.
• Sỏi đài thận kèm hẹp cổ đài thận.

d. Các chỉ định khác

• Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chi định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể: bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, phình động mạch thận hoặc phình động mạch chủ bụng vôi hóa.
• Các trường hợp thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể.
• Sỏi không thể định vị được trong tiêu điểm của máy tán sỏi: sỏi trong thận có vị trí bất thường về giải phẫu học, bất thường về khung xương, sỏi trong thận ghép.Sỏi cứng không thể tán nhỏ được.
• Sỏi có bế tắc đường niệu đi kèm nhưng bế tắc này do nguvên nhân khác không phải do sỏi: hẹp khúc nối bể thận niệu quản,… Những viên sỏi này có thể vỡ qua tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không thể ra ngoài một cách tự nhiên được.
• Sỏi sót sau phẫu thuật mở.

Chống chỉ định tán sỏi thận qua da

a. Chống chỉ định tuyệt đối

• Rối loạn đông máu.
• Có đặt máy tạo nhịp tim.
• Vôi hoá ĐM chủ.
• Phình ĐM thận.

b. Chống chỉ định tương đối

• Bất thường giải phẫu: gù, vẹo cột sống
• Các trường hợp bất thường vị trí giải phẫu của thận: thận lạc chỗ.
• Các trường hợp chống chỉ định tương đối có thể khắc phục được bằng cách dùng các biện pháp hỗ trợ để chọc dò kim vào hệ thống đài bể thận và nong đường hầm vào thận qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc.

Kỹ thuật tán sỏi thận qua da 

Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân

• Vô cảm toàn thân qua nội khí quản, thực tế trên lâm sàng ngày nay, nhiều phẫu thuật viên có thể thực hiện tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ với tư thế nằm nghiêng, vô cảm bằng cách gây tê tuỷ sống.

• Mới đầu bệnh nhân nằm tư thế sản khoa để đặt thông catheter niệu quản lên tới bể thận. Catheter niệu quản có tác dụng:

+ Thường xuyên bơm thuốc cản quang để định hướng cho chọc vào đài thận; khi thực hiện chọc dò dưới hướng dẫn C-arm.

+ Bơm xanh methylen để thấy thuốc chỉ thị màu chứng tỏ kim đã chọc vào đúng đài thận.

+ Kim chọc không vượt quá catheter về phía cột sống; nếu kim chọc vượt quá catheter rất có thể kim chọc thủng bể thận.

+ Không cho các mảnh sỏi nhỏ xuống niệu quản.

• Dẫn lưu thận sau tán sỏi.

• Tư thế bệnh nhân: nằm sấp tạo điều kiện dễ dàng lúc chọc dò kim vào đài thận, phẫu thuật viên dễ dàng định hướng theo 2 mặt phẳng trước sau và mặt phẳng nghiêng.

Chọc dò và nong đường hầm vào thận

• Việc lựa chọn đường chọc phụ thuộc vào vị trí của sỏi. Thông thường đa số tác giả lựa chọn đường chọc vào đài dưới, đài giữa để lấy sỏi ở bể thận, sỏi đài dưới và đài giữa thậm chí cả sỏi đài trên của thận. Lựa chọn đường chọc này không bị vướng xương sườn, tránh biến chứng làm tổn thương màng phổi. Tuy nhiên trên một vài bệnh nhân khi chọn đường này, thao tác khó khăn nhất là những trường họp sỏi chạy lên nhóm dài trên phải hạ thấp máy xuống để lên nhóm đài trên khi đó sẽ vướng vào mông bệnh nhân khi kê bệnh nhân ở tư thê nằm sấp. Nhiều tác giả khuyến khích chọc vào nhóm đài giữa, kê bệnh nhân nghiêng 30° đến 45° bên thận chọc và chọc thẳng góc. Ở tư thế này rất thuận lợi cho thao tác sau này. Với những sỏi nằm ở nhóm đài trên của thận thì sự lựa chọn rất khác nhau.

• Chọn đường vào thận đa số từ đài dưới (70%). Đường vào thận từ đài trên thường ít sử dụng vì phải chọc qua khoang liên sườn 11-12 và dễ gây biến chứng ở phổi-màng phổi. Trong số bệnh nhân của chúng tôi, chỉ có 2 trường hợp chọc dò vào hệ thống đài bể thận từ đài trên, trong đó 1 bệnh nhân sỏi ở đài thận trên, thận không ứ nước, khi nong bị lạc đường chảy máu nhiều phải chuyển phẫu thuật mở.

• Các tác giả khuyên với bệnh nhân béo phì nên lựa chọn đường chọc này.

Video kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ.

Kỹ thuật chọc vào bể thận trong tán sỏi thận qua da

• Khi chọc vào đài dưới, vị trí kim chọc trên đường nách sau, giữa xương sườn 12 và mào chậu
• Sau khi xác định góc chọc nên dùng dao rạch một đường khoảng lcm. Nên chọc kim vào giữa thì hít vào. Vì khi bệnh nhân thở, thận có thể di động khoảng 3 đên 5 cm, khi chọc nên chọc ở giữa kỳ hít vào. Đôi khi cần sự giúp đỡ cùa người gây mê bóp bóng và giữ nguyên trong lúc chọc.
• Có thể tạo cản quang hệ bài tiết bằng 3 cách: đặt ống thông niệu quản trước đó, phương pháp này được sử dụng nhiều hơn vì thông niệu quản lưu lại tránh được cơn đau quặn thận sau kỹ thuật do máu cục hoặc mảnh sỏi vỡ; tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch; chọc qua da bằng kim nhỏ.
• Trong thời gian chọc phải kiểm tra thựờng xuyên trên màn tăng sáng. Có thể xoay bệnh nhân hoặc xoay đầu máy C-arm để kiểm tra hướng đi và độ sâu của kim chọc mà không phải xoay trở bệnh nhân. Sau khi dầu kim chọc đã tới đỉnh của tiểu đài thận thì nên đẩy thêm 2 đến 3cm rồi rút nòng kim ra. Khi đó sẽ thấy nước tiểu có pha lẫn thuốc cản quang thoát ra. Nếu không thấy dịch thoát ra hoặc chỉ có máu thoát ra thì dùng một bom tiêm nhỏ vừa hút nhẹ vừa kéo kim lui từ từ sẽ thấy dịch thoát ra. Nếu vẫn không thấy dịch thoát ra hoặc ra toàn máu thì nên chọc lại. Đôi khi phải dùng xanh methylene để phân biệt với máu khi dịch bị pha lẫn với máu. Tùy theo vị trí của sỏi mà tính toán đường chọc vào sao cho tạo thuận lợi nhất dể soi lấy hoặc tán sỏi.

Hiện nay, nhiều tác giả thực hiện tán sỏi thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm, khi chọc dò vào bể thận điều quan trọng nhất là việc định hướng và kiểm soát đầu kim dưới mặt cắt siêu âm. Bác sĩ có thể thực hiện gây giãn bể thận chủ động bằng việc bơm qua catheter, vừa để gây giãn bể thận vừa để xác định chính xác chọc kim vào bể thận.

Luồn dây dẫn guidewire

Sau khi xác định kim đã đúng vị trí, luồn dây dẫn qua kim. Trong khi luồn một tay phải giữ chặt kim; nếu không giữ được chặt dây dẫn rất dễ làm cho kim chạy ra khỏi vị trí của nó. Đôi khi sỏi cản đường không cho dây dẫn vào bể thận. Trong trường hợp này có hai cách giải quyết:

– Nong rộng đường chọc qua dây dẫn. Cách này có nguy cơ làm cho dây dẫn lệch ra khỏi vị trí của nó.

– Dùng một ông thông đầu rắn hổ để lách qua sỏi như hình vẽ dưới. Cách này được khuyên dùng hơn.

Tốt nhất là dây dẫn luồn xuống niệu quản. Khi đó trong quá trình nong rất khó tuột ra ngoài. Để an toàn hơn nên luồn thêm một dây dẫn an toàn; để dự phòng bằng cách sử dụng một ống thông có hai nòng; một nòng luồn qua dây dẫn đã đúng vị trí. Nòng còn lại của ống thông luồn thêm một dây dẫn thứ hai.

Nong rộng đường hầm, đặt amplatz

Để quá trình nong thuận lợi, những yếu tố sau cần lưu ý:

Đường rạch da phải đủ rộng.

Tổ chức dưới da cần phải tách rộng bằng kéo hoặc Kelly.

Đôi khi phải rạch cân ngực lưng (có một dụng cụ riêng gọi là Lumbotome dùng cho mục đích này).

Có ba cách nong đường chọc thường dùng hiện nay là:

Dùng các que nong bán cứng. Phương pháp này nong dễ dàng và ít làm sang thương mô thận; nhưng phải nong từng que rối rút ra mới nong que tiếp theo nên mất thời gian.

Nong bằng các que nong cứng bằng thép không gỉ đồng trục. Phương pháp này cho phép nong tất cả các que một thì; sau đó mới lấy các que ra để đặt Amplatz do vậy tiết kiệm thời gian. Các que nong dùng lại nhiều lần nên rất tiết kiệm. Tuy nhiên phương pháp này làm tổn thương nhu mô thận hơn các phương pháp khác; do vậy mà tỉ lệ chảy máu cao.

Nong bằng bóng nong. Phương pháp này được cho là ít gây sang thương cho tổ chức nhất; nhưng cũng tốn kém nhất vì bóng nong chi dùng được một lần và giá thành cao.

Sau khi đã nong đường chọc đủ rộng là đến thì đặt amplatz. Sự khác biệt khi đặt amplatz và các ống nong là ở chỗ các ống nong sẽ dừng lại khi đến đầu que nong trong cùng đo có một mấu ở đầu còn amplatz không dừng lại. Đo vậy phải kiểm tra thường xuyên trên màn huỳnh quang n không sẽ có nguy cơ xuyên qua bể thận và tổn thương các mạch máu lớn ở cuống thận.

Nong tạo đường hầm là một trong những bước quan trọng và rất khó khăn trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. 

Tán sỏi và rửa sỏi qua amplatz

Đưa ống sỏi qua vỏ ống amplatz vào trong hệ thống đài bể thận. Dưới áp lực tưới rửa liên tục; tiến hành soi và tìm sỏi ở trong thận. Trong nhiều trường hợp phải dùng kìm gắp những cục máu đông trong đài bê thận mới nhìn thấy sỏi. Nhờ sự trợ giúp của X quang, hướng đầu ống soi về vị trí sỏi. Thao tác này giúp phẫu thuật viên rất nhiều trong quá trình tán sỏi. Khi đã nhìn thấy sỏi dùng các phương tiện tán sỏi thành các mảnh nhỏ; hút các mảnh sỏi hay gặp mảnh sỏi ra ngoài. Nguồn năng lượng tán sỏi thường được dùng nhiều nhất trong lấy sỏi qua da là năng lượng siêu âm.

Việc sử dụng máy siêu âm tán sỏi và hút các mảnh sỏi ra ngoài luôn giúp cho phẫu trường sạch sẽ trong quá trình tán sỏi. Đảm bảo hết sỏi mà không sợ sỏi bị bắn ra xa như khi tán sỏi bằng xung hơi. Tán sỏi bằng xung hơi thường làm vỡ sỏi thành các mảnh to; có thể gắp được bằng kìm 3 chân đưa ra ngoài thận. Ngày nay, việc tán sỏi bằng siêu âm, xung hơi đã không còn phổ biến bằng năng lượng Laser. Với năng lượng Laser, sỏi sẽ dễ vỡ và dễ kiểm soát hơn, ít nguy cơ biến chứng hơn.

Kết thúc tán sỏi qua da và dẫn lưu thận

Kết thúc quy trình tán sỏi; máy nội soi thận và amplatz được lấy ra, để lại 2 dây dẫn; các BN được đặt thông dẫn lưu bể thận trong tất cả các trường hợp. Sử dụng ống dẫn lưu số 14-16Fr tùy theo mức độ chảy máu trong khi phẫu thuật. Đặt dẫn lưu sau lấy sỏi qua da nhằm 2 mục đích: cầm máu đường hầm vào thận và dẫn lưu hệ thống đài bể thận.

Nếu lúc đầu không đưa được dây dẫn xuống niệu quản thì trước khi rút máy soi thận cần gắp ống thông niệu quản đưa vào bể thận sau đó luồn dây dẫn vào ống thông niệu quản này và gắp ra qua lỗ nong vào thận để luồn thông mở thận ra da.

• Thông mở thận ra da thường dùng thông Malecot có đầu cong.
• Đầu cong của thông Malecot luồn xuống niệu quản; đầu còn lại đưa ra ngoài da và cố định vào da bằng một mối chỉ khâu.
• Thông Malecot được kẹp lại khoảng 1 giờ để tạo điều kiện cho cầm máu sau đó tháo ra. Nhúng cục máu đông sẽ dần tiêu di và thông lúc này có tác dụng dẫn lưu thân.
• Sau 24-48 giờ chụp lại thận để kiểm tra xem còn sót sỏi hay không; có thoát dịch ra ngoài không, dẫn lưu thận xuống bàng quang có tốt không.
• Nếu còn sót sỏi; còn tắc nghẽn niệu quản đoạn thấp thì thông mở thận ra da để thêm vài ngày hoặc cho bệnh nhân xuất viện với ống mở thận ra da để cho biện pháp điều trị bổ sung.
• Nếu không còn sót sỏi; không có tắc nghẽn thông mở thận ra da có thể rút và bệnh nhân có thể xuất viện vào ngàv thứ ba.

Tuy nhiên có tác gả khuyên nên dùng loại thông mở thận ra da kích thước lớn (24F) như các loại: Microvasive, Watertown, Mass. Những ống thông này có một đầu nhỏ có thể đưa xuống niệu quản với nhiều lỗ ở bên và có cánh mở ra dạng thông Malecot. Những ống thông này có rất nhiều tiện ích như: trong vòng 48 giờ đầu có thể chụp hình thận; có thể qua thông này soi thận thì hai dễ dàng, hoặc có thể qua thông này truyền các dung dịch làm tan sỏi trong những trường hợp dự kiên khó lấy được sỏi ở thì hai hoặc bằng các phương pháp khác. Ngày nay, việc thực hiện tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ – mini PCNL, đường hầm amplatz 18Fr, thường các bác sĩ sẽ đặt foley 14-16Fr.

Có thể dùng thông Foley để làm ống mở thận ra da. Sau khi kết thúc thì soi thận lấy sỏi; xác định lại đầu amplatz ở đúng bể thận thì rút máy sỏi thận sau đó thay Amplatz nhựa bằng amplatz có rãnh. Qua amplatz này đưa thông Foley vào trong nòng thông Foley có que kim loại dể xác định vị trí của thông qua C-arm Sau khi thông Foley được xác đinh là đúng vị trí thi rút amplatz, bơm từ 1-3 ml nước muối sinh lý đẽ cố định thông Foley, rút que kim loại và cố định tăng cường thông Foley vào da, Nếu có chảy máu có thể kẹp tạm thời thống Folev khoảng 1 giờ sau đó tháo bỏ kẹp chảy máu sẽ ngừng giống như phương pháp dẫn lưu thận bằng thông Malecot ở trên.

Việc dẫn lưu thận sau kỹ thuật là cần thiết như nhiều tác giả đã đã cập ở trên. Tuy nhiên hiện nay với khuynh hướng can thiệp càng ít xâm hại càng tốt; nhiều tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp can thiệp mà không cần dẫn lưu thận sau kỹ thuật để giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân.

Tóm lại, việc dẫn lưu thận sau kỹ thuật bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da hiện nay có 3 khuynh hướng:

Dẫn lưu bằng sonde lớn (cỡ 22F) để đàm bảo dẫn lưu tốt sau kỹ thuật, loại bỏ tiếp tục được các cục máu đông, mảnh tổ chức và sỏi vụn trong quá trình tán và lấy sỏi. Với kỹ thuật tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ – mini PCNL thì kích thước đường hầm nhỏ gọn hơn chỉ 18Fr, các bác sĩ phẫu thuật sẽ lựa chọn sonde dẫn lưu 14-16Fr.

Dẫn lưu bằng thông nhỏ (cõ 6 đến 9F) vẫn đảm bảo dẫn lưu thận tốt, vẵn có thể giữ đường vào hệ thống bài tiết nếu có chỉ định soi thận lại lần thứ hai. Phương pháp này nhằm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu.

Không dẫn lưu thận. Sau khi kết thúc soi và lấy sỏi; có 3 phương pháp áp dụng tiếp theo: (1) không can thiệp gì thêm; đường nong tự lành trong vòng 48 đến 72 giờ; (2) dùng máy đốt điện để cầm máu qua máy nội soi thận; và (3) dùng chất keo để bít đường nong vào thận để cầm máu. Phương pháp này có ưu điểm là cầm máu tốt; tránh được rò rỉ dịch sau kỹ thuật; bệnh nhân cảm thấy dễ chịu trong thời gian hậu phẫu.

Tất cả các tác giả sử dụng phương pháp dùng thông cỡ nhỏ và không dùng thông mở thận ra da sau kỹ thuật chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân có chọn lọc bao gồm: những bệnh nhân có sỏi kích thước nhỏ hơn 3cm; không có tắc nghẽn đường bài tiết và không chảy máu nhiều trong thì soi và lấy sỏi. Như vậy phương pháp dẫn lưu thận bằng thông lớn vẫn an toàn nhất. Tuy nhiên bệnh nhân cảm thấy một chút phiền phức trong thời gian hậu phẫu.

Tai biến, biến chứng trong tán sỏi thận qua da

Tai biến trong quá trình phẫu thuật

a.Chảy máu lớn

• Nguồn chảy máu chủ yếu từ đường hầm nong vào thận và thường do tổn thương tĩnh mạch cổ đài.

• Tổn thương tĩnh mạch được chẩn đoán dễ dàng trong phẫu thuật bằng cách quan sát thấy thuốc cản quang đi vào tĩnh mạch khi bơm thuốc cản quang. Tuy nhiên chảy máu tĩnh mạch thường được cầm màu hiệu quà theo nguyên tác chèn ép bằng ống dẫn lưu bể thận qua nhu mô thận.

• Tổn thương động mạch thường chày máu lớn trong khi làm kỹ thuật, với biểu hiện dịch rửa màu đỏ tươi có khi nhiều máu cục. Có khi phải dừng kỹ thuật để chuyển phẫu thuật mổ mở cầm máu.

b. Ngộ độc nước liên quan tới rửa

Cũng giống như trong các kỹ thuật nội soi tiết niệu khác; tưới rửa nước trong quá trình nội soi giữ một vai trò quan trọng nhằm các mục đích:

• Tạo một phẫu trường, không gian để quan sát.
• Rửa sạch các mảnh sỏi vụn khi tán sỏi; các cục máu đông, các mô, tô chức bong ra trong quá trình thao tác.
• Làm nguội môi trường trong trường hợp dùng máy tán sỏi.

c. Liên quan của việc tán sỏi và tưới rửa nước

Khi tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da; các phẫu thuật viên đều đắn đo khi tán sỏi trong thận bằng máy tán sỏi dùng thủy lực; hoặc sóng siêu âm sẽ ảnh hưởng như thế nào lên niêm mạc hệ thống bài tiết; cũng như lên nhu mô thận? Qua thực nghiệm trên chó đã cho thấy rằng với các loại máy tán sỏi trong điều kiện dược tưới nước thông qua đường nong vào thận (trong điều kiện bình thường) không làm tổn thương niêm mạc cũng như nhu mô thận. Nhưng nếu máy tán sỏi dùng máy thủy lực đặt trực tiếp lên niêm mạc hệ thống bài tiết sẽ gây ra thương tổn sâu; độ rộng của tổn thương phụ thuộc vào cường độ và độ dài bước sóng của máy tán sỏi (Webb và Fitzpatrick, 1985).

Máy tán sỏi dùng sóng siêu âm không gây tổn thương niêm mạc đài bể thận; với tốc độ tưới rửa 20 ml một phút là đủ làm nguội (Marberger và CS.1985). Tuy nhiên, thực hành lâm sàng để nhìn rõ và tán sỏi thuận lợi; tốc độ rửa cao hơn con số này.

Nghiên cứu của Kukreja và cs về ảnh hưởng của sự hấp thụ dịch tưới rửa trên bệnh nhân lấy sỏi thận qua da trên 148 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tất cả các bệnh nhân đều có bằng chứng về hấp thụ dịch tưới rửa. Tuy nhiên, sự hấp thụ này không làm thay đổi về điện giải và sinh hoá của bệnh nhân. Mặc dù vậy các tác giả cũng khuyên cáo với những bệnh nhân có bệnh tim mạch; bệnh nhân là trẻ em nên dùng hệ thống soi có áp lực thấp; giảm tối đa lượng dịch cần tưới rửa; tránh các biến chứng đặc biệt là biến chứng làm thủng hệ bài tiết; và đối với những bệnh nhân có sỏi lớn không thể lấy hết trong một lần thì nên để lấy bổ sung sau 2 đến 3 tuần.

Các mảnh vỡ của sỏi trong quá trình tán sỏi cũng gây sự quan tâm với các bác sĩ khi tán sỏi trong thận. Webb và Fitzpatrick đã làm thực nghiệm và kết luận rằng trong điều kiện bình thường; các mảnh vỡ không bị dính vào niêm mạc thận trừ khi bị đầu dò ép trực tiếp vào. Hầu như toàn bộ những mảnh nhỏ bị dính vào các cục máu đông rồi bị tống ra ngoài. Marberger thi thấy rằng những mảnh kim loại nhỏ bắn ra trong quả trình tán sỏi bằng sóng siêu âm đều bị nước rửa thải ra. Thậm chí nếu còn những mảnh dính vào niêm mạc thì cũng không gây ra hậu quả bệnh lý nào về lâu dài.

d, Nước thoát ra ngoài đường bài xuất trong quá trình tán sỏi thận

Trong quá trình thao tác, bình thường nước rửa thoát ra qua 3 đường chính:

• Theo đường dẫn nước ra của máy soi thận.
• Theo amplatz nếu dùng Amplatz làm vỏ để soi.
• Theo niệu quản xuống bàng quang và theo thông Foley ra ngoài

Tuy nhiên nước có thể thoát ra 3 nơi khác trong quá trình soi thận cần phải lưu ý để giải quyết là: thoát vào trong lòng mạch máu; thoát ra khoang ngoài phúc mạc; và thoát vào trong khoang phúc mạc.

Nước thoát vào trong lòng mạch máu thường là vào tĩnh mạch; dấu hiệu gợi ý là chảy máu tĩnh mạch. Để chẩn đoán ta bơm thuốc cản quang qua ống mở thận ra da –> thấy thuốc cản quang thoát vào trong lòng mạch. Để xử trí chi cần kẹp ống mở thận qua da trong vòng 30 đến 45 phút; kết hợp cho thuốc lợi tiểu sau đó mở ống mở thận qua da ra.

Nước thoát ra khoang sau phúc mạc. Đây là biến chứng không thể tránh được nếu hệ thống bài tiết bị thủng. Tuy nhiên, sau khi phát hiện nước thoát ra khoang sau phúc mạc; ta vẫn có thể tiếp tục kỹ thuật với điều kiện kiểm soát chặt chẽ khối lượng nước. Với những bệnh nhân khoẻ mạnh; một khối lượng dịch thoát ra ngoài khoảng 1000 ml không gây ảnh hưởng gì. Tuy nhiên với những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, trẻ em thì cần phải theo dõi chặt chẽ.

Nước thoát vào trong khoang phúc mạc là biến chứng rất hiếm gặp. Khi biến chứng này xảy ra chỉ cần theo dõi chặt chẽ điện giải; cho thuốc lợi tiểu, dịch sẽ được hấp thụ mà không để lại hậu quả nào.

Để giảm bớt ảnh hưởng của biến chứng dịch thoát ra ngoài người ta khuyên dùng nước muối sinh lý.

e, Thủng đài bể thận

Tổn thương thủng trong quá trinh nong đường hầm hoặc do đầu tán. Để hạn chế tai biến này cần chú ý khi nong hay tán sỏi; quan sát trên C-arm; kim chọc hay đầu tán sỏi không vượt quá ống thông niệu quản vào sát cột sống.

Tổn thương được phát hiện trong lúc soi thận; chỉ cần đặt thông niệu quản xuôi dòng và dần lưu thận là đủ. Chụp cản quang xuôi dòng để đánh giá sự thoát chất cản quang ra ngoài trước khi rút bỏ dẫn lưu thận thận và thông niệu quản

f, Tổn thương phổi

Do liên quan về giải phẫu học giữa màng phổi và xương sườn XI, XII nên chọc dò vào thận ở trên xương sườn có nguy cơ tổn thương phổi và màng phổi; với đường chọc dò trên sườn; tỷ lệ tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi thay đổi từ 0% – 8% tùy nghiên cứu. Chụp X quang ngực sau kỹ thuật để đánh giá mức độ tràn khí và tràn máu màng phổi. Đặt dẫn lưu màng phôi nếu cần và rút bỏ sau 24 giờ.

g, Tổn thương gan và lách

Tôn thương gan và lách hiếm gặp ngay cả khi chọc dò đường trên sườn. Nếu gan hoặc lách to mới tăng nguy cơ tổn thương. Do đó nếu có điều kiện chụp CLVT trước phẫu thuật là tốt nhất.

h, Thủng ruột

– Thủng đại tràng: là một biến chứng hiếm gặp, với tỷ lệ dưới 1%. Thông thường đại tràng nằm trước giữa thận nhưng đôi khi thận nằm ở vị trí bất thường! Nguy cơ thủng đại tràng tăng khi đại tràng nằm sau thận với tỷ lệ 0,6%; thận móng ngựa; thận sa; tiền sử có phẫu thuật ruột và do đường chọc dò thận lệch sang bên quá nhiều.

Chẩn đoán trong phẫu thuật dựa vào hình thuốc cản quang đi vào lòng đại tràng khi chụp bể thận ngược dòng. Chân đoán sau phẫu thuật dựa vào ống dẫn lưu ra phân và khí. viêm phúc mạc. Chụp thận cản quang sau kỹ thuật thấy thoát chất cản quang vào đại tràng.

Thủng đại tràng ngoài phúc mạc (do đường nong xuyên qua đại tràng rồi mới đến thận) có thể được điều trị bảo tồn: đặt sonde Double J niệu quản; ống thông thận rút qua lỗ thủng để đưa vào nằm trong lòng đại tràng; đảm bảo tách biệt giữa hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu; kháng sinh phổ rộng, sau từ 7 – 10 ngày chụp cản quang khung đại tràng qua ống thông thận; nếu không có sự thông nối giữa 2 hệ thì rút bỏ ống thông.

Can thiệp phẫu thuật khi thủng đại tràng trong phúc mạc hoặc viêm phúc mạc.

– Thủng tá tràng: hiếm gặp; thường được điều trị bảo tồn với đặt dẫn lưu thận ra da và đặt sonde mũị vàọ dạ dày; kèm nuôi dưỡng tĩnh mạch tích cực. Chụp cản quang tá tràng sau 2 tuần để rút bỏ dẫn lưu.

Các biến chứng sau lấy sỏi qua da

a, Chảy máu sau phẫu thuật

Chảy máu là biến chứng thường gặp; có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, đôi khi có thể cần phải truyền máu.

Chảy máu ĐM: do rách ĐM. rò động tĩnh mạch, phình ĐM. Chảv máu ĐM có thể xuất hiện sớm hoặc trễ trong giai đoạn hậu phẫu. Tỷ lệ tổn thương ĐM khoảng 0.9 – 3%, đa số phải truyền máu và làm thuyên tắc ĐM chọn lọc. Tỷ lệ chảy máu do tổn thương ĐM từ 0.9 – 2% và thường phải can thiệp. Chẩn đoán xác định tổn thương ĐM bằng siêu âm Doppler hoặc chụp ĐM chọn lọc. Ở các trung tâm có đơn vị can thiệp mạch: biến chứng này được xử trí bằng nút mạch. Trong khi đó, do điều kiện một số trung tâm đôi khi phải phẫu thuật mờ cầm máu, thậm chí phải cắt thận.

Chảy máu có thê gặp ngay trong phẫu thuật; ở hậu phẫu hoặc cũng có thể gặp muộn sau khi BN đã ra viện (chảy máu thứ phát). Tùy vào thời điểm và mức độ chảy máu mà có thái độ xử trí khác nhau. Trong phẫu thuật, chảy máu có thể làm mờ phẫu trường gây khó khăn cho thao tác; trường hợp nhẹ có thể xoay amplaz ép vào chỗ chảy máu để cầm máu; đồng thời tăng số lượng dịch rửa. Nếu có hiệu quả thì tiếp tục làm phẫu thuật lấy sỏi; nếu chảy máu nghiêm trọng có thể phải dừng cuộc phẫu thuật làm thì 2; hoặc chuyển phẫu thuật mở để cầm máu. Nếu chảy máu sau phẫu thuật, cặp sonde dẫn lưu thận có thể giải quyết hầu hết các trường hợp.

Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu là: vào thận theo đường đài trên; sỏi san hô; sỏi thận trên thận đơn độc; dùng nhiều dường hầm lấy sỏi và phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên (Ahmed R.Al-Nahas và cs. 2007).

b, Nhiễm khuẩn

Sốt ngay sau phẫu thuật là phổ biến và thường là do sự giải phóng của các chất gây viêm; hay do nhiễm khuẩn niệu. Trong lấy sỏi qua da tỷ lệ sốt thông báo trong y văn từ 21.2- 37%, nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn niệu hấp thu vào, tỷ lệ chuyển sang nhiểm khuẩn huyết từ 0,8 – 4,7% (tử vong < 1%).

Nhiễm khuẩn trong lấy sỏi qua da thường gặp là những BN có sỏi nhiễm khuẩn hơn những BN có sỏi vô trùng; mặc dù trước tán cấy khuẩn niệu âm tính. Điều đó nhiều tác giải giải thích do vi khuẩn ẩn nấp trong viên sỏi được bung vào nước tiểu trong quá trình tán sỏi. Ngoài ra có thể do dụng cụ hay nước rửa không bảo đảm vô trung. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn sau tán khi cấy máu và nước tiểu đều âm tính.

c, Các biến chứng khác

Rò nước tiểu kéo dài

Rò nước tiểu kéo dài sau điều trị bằng tán sỏi qua da; với biểu hiện nước tiểu rò nhiều và kéo dài qua chỗ chọc và nong đường hầm vào thận. Nguyên nhân của biến chứng này có nhiều; trong đó các nguyên nhân hay gặp như hoại tử nhu mô chỗ chọc và nong đường hầm.

Đê xử trí, thường chụp lại X quang hệ tiết niệu. Nếu không thấy sót sỏi, nên đặt sonde Double J thì thường bệnh nhân dần ổn định.

Thoát thuốc cản quang ra ngoài trong phẫu thuật

Thoát thuốc cản quang trong phẫu thuật; nguyên nhân là do chất cản quang thoát ra ngoài qua lỗ thủng của đài bể thận; qua đường hầm nong thận hoạc những trường hợp nhu mô thận mỏng mất khả năng đàn hồi; mặc dù không thủng đài bể thận thuốc cản quang vẫn ngấm ra tổ chức xung quanh.

Tìm hiểu thêm

• 15 điều bạn cần biết về tán sỏi thận qua da
• Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ
• Chi phí tán sỏi thận
• Tán sỏi ống mềm: Qui trình thực hiện tại Bệnh viện E

Tổng kết: Một vài điểm chính về tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ – mini PCNL

Thuật ngữ “mini PCNL” dùng để chỉ kỹ thuật tán sỏi thận qua da sử dụng đường hầm nhỏ.

• Mini PCNL và PCNL tiêu chuẩn: Mini PCNL sử dụng ống nong đường hầm qua da và ống dẫn có kích thước nhỏ hơn so với PCNL tiêu chuẩn (kích thước 12-22 Fr so với > 22 Fr). Ngày nay, tại Việt Nam chúng ta thường sử dụng đường hầm 18Fr trong mini PCNL.
• Hiệu quả của Mini PCNL: Nhiều phân tích tổng hợp về mPNL (12-22 Fr) so với PNL tiêu chuẩn (> 22 Fr) cho thấy cả hai kỹ thuật đều cho phép đạt được tỷ lệ sạch sỏi (SFR) tương tự.
• Ưu điểm của Mini PCNL: Bệnh nhân được điều trị bằng mPNL giảm mất máu, giảm tỷ lệ truyền máu và thời gian nằm viện ngắn hơn, mà không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng tổng thể. Tuy nhiên, mức độ bằng chứng đã bị hạ cấp do sự không đồng nhất của dữ liệu liên quan đến kích thước đường hầm được sử dụng và loại sỏi được điều trị.
• Mini PCNL ở trẻ em: Việc thu nhỏ thiết bị làm tăng cơ hội thực hiện PNL không đặt ống thông ở trẻ em được lựa chọn phù hợp, điều này có thể rút ngắn thời gian nằm viện và giảm đau sau mổ. Một đánh giá có hệ thống gần đây về vai trò của mPNL cho thấy SFR ban đầu và tổng thể lần lượt là 87,9% và 97%, không có trường hợp nào chuyển đổi sang PNL tiêu chuẩn và tỷ lệ biến chứng là 19%, với tỷ lệ truyền máu trung bình là 3,3%.
• Sử dụng ống dẫn nhỏ trong PCNL: Một phương pháp để giảm đau sau mổ trong PCNL là đặt ống dẫn lưu có kích thước nhỏ hơn vào cuối quy trình. Các nghiên cứu đã so sánh việc dẫn lưu bằng ống thông 22 Fr tiêu chuẩn với ống thông 10 Fr nhỏ hơn hoặc ống thông 18 Fr có stent không đuôi. Những bệnh nhân có ống nhỏ hơn và stent không đuôi ít đau hơn.