Tán sỏi ngoài cơ thể

I.CHỈ ĐỊNH

Tuyệt đại đa số các tác giả khuyên tán sỏi là phương pháp điều trị tốt nhất với những trường hợp sỏi < 2 cm. Những trường hợp sỏi lớn hơn thường phải kết hợp với lấy sỏi thận qua da hoặc dùng lấy sỏi thận qua da.

Hiện nay tán sỏi thận đang có xu hướng mở rộng, tuy nhiên khi mở rộng chỉ định cần để phòng nhiều tai biến và biến chứng xày ra trong và sau tán sỏi. Khi chỉ định điều trị tán sỏi thận ngoài cơ thể cần căn cứ vào:

1.Kích thước của sỏi

Đa số các tác giả cho rằng tán sỏi thận ngoài cơ thể là phương pháp điều trị tốt nhất với những trường hợp sỏi có kích thước < 2 cm. Những trường hợp sỏi lớn hơn cần cân nhắc cụ thể từng trường hợp, dựa vào mức độ cản quang, diện tích bề mặt sỏi, vị trí sỏi trong thận hay số lượng sỏi, v.v… Trong nhũng trường hợp này, thường phải kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể với lấy sỏi thận qua da để làm tăng hiệu quả điều trị hết sỏi của phương pháp.

Nếu mở rộng chỉ dịnh, chỉ nên tán đến sỏi < 4 cm, nhưng cần dặt sonde Double J trước tán phòng biến chứng ùn tắc niệu quản.

Những trường hợp sỏi quá lớn (hơn 4 – 5 cm), vẫn có thể tán được nhưng khó khăn, phải tán sỏi nhiều lần, có nhiểu tai biến và biến chứng như: tổn thương nặng nề nhu mô thận, các mảnh sỏi tụt làm tắc niệu quản.

2.Vị trí sỏi                                                                                      

Sỏi bể thận tán dễ vỡ nhất vì sỏi nằm trong môi trường xung quanh là nước vì nước là môi trường truyển sóng xung tốt nhất. Sỏi niệu quản tán phần trên có nước tiểu dễ vỡ hơn phần dưới.

Sòi đài trên và đà giữa phá cho kết quà 75 – 80%, sỏi đài dưới chi cho kết quả 60% vì sỏi khó đào thải ra qua bể thận hơn.

3.Thành phần hoá học của sỏi

Kết quà tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc rất lớn vào thành phần hoá học của sỏi. những sỏi quá rắn (Cystin) hay quá mềm (Calculmus) nói chung là tán khó khăn vì không vỡ hay vỡ thì quánh lại với nhau không đào thải được.

Sỏi struvite tuy dễ vô nhưng dễ gây nhiễm khuẩn niệu vì vi khuẩn nằm trong viên sỏi được giải phóng ra đường niệu, các mảnh sỏi khó đào thải và dễ gây tái phát. Ngay trong một loại sỏi kết quả tán khác nhau giữa những trường hợp sỏi ngậm các phân tử nước khác nhau như trong sỏi oxalat calci thì loại calci oxalat monohydrate (Whewellite) rắn hơn loại sỏi calci oxalat dihydrate.

4.Số lượng sỏi

Tốt nhất là nên tán sỏi chỉ có 1- 2 viên

Nếu số lượng sỏi quá nhiều, tán không tập trung, việc tán sỏi sẽ rất khó khăn, phải tán nhiều lần. Đa số các tác giả chọn tán trên bệnh nhân có số lượng sỏi không quá 3 viên.

5.Sỏi chưa có triệu chứng

Bệnh nhân có sỏi thận nhưng không có triệu chứng chủ quan, đang làm việc trong những nghề nghiệp đặc biệt (phi công) không cho phép ngừng công việc khi đang làm nhiệm vụ.

6.Tán sỏi sau một số phương pháp điều trị khác

Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật.

Những mảnh sỏi còn lại sau lấy sỏi thận qua da

7.Tán sỏi trên thận móng ngựa

Tán sỏi trên thận móng ngựa đạt tỷ lệ 80%, tỳ lệ này còn phụ thuộc tư thế BN sau tán.

8.Ngoài ra tán sỏi ngoài cơ thể chỉ làm khi BN có các điều kiện

Không có các bệnh lý khác ở thận như: u thận, lao thận, vôi hoá ĐM thận Chức năng thận còn tốt để đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài sau thủ thuật

II.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1.Chống chỉ định tuyệt đối

• Phụ nữ có thai.
• Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính.
• Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết.
• Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.
• Bệnh nhân có tắc nghẽn dưới viên sỏi như hẹp phía dưới viên sỏi.
• Bệnh nhân suy gan. suy thận nặng hoặc bệnh toàn thân nặng.

2.Chống chỉ định tương đối

• Sỏi trên thận độc nhất, bệnh nhân phải được theo dõi sát tình trạng nhiễm khuẩn niệu, tắc niệu quản do mảnh sỏi vỡ.
• Bệnh nhân có dị dạng cột sống.
• Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ. thận móng ngựa, hẹp khúc nối niệu quản bể thận (khó đinh vị hoặc mảnh vỡ sau tán sỏi không đào thải được)
• Bệnh nhân sỏi thận có tăng huyết áp chưa được điều trị ổn định
• Trong một số ít các trường hợp, bệnh nhân có rốỉ loạn hoạt dộng của dạ dày- ruột, tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh.
• Bệnh nhân quá béo.
• Bệnh nhốn có trạng thái tâm thần không ổn định có thề làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
• Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim, hoặc đang có rối loạn nhịp tim không còn là chống chỉ định cùa tán sỏi ngoài cơ thể.Tuy nhiên, trong quá trình tán sỏi bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa tim mạch­- Trước khi tán sỏi, những thuốc có tác dụng chống đông máu như clopidogrel, wafarin phải được ngưng sử dụng dể các yếu tố đông máu trở lại bình thường. Không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau thuộc nhóm nonsteroid trước tán sỏi từ 7 – 10 ngày.

III.KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

1.Chuẩn bị tán sỏi

Tán sỏi ngoài cơ thể

Bệnh nhân ăn nhẹ.

Nếu tán sỏi niệu quản, khuyên bệnh nhân uống nhiều nước 30 phút trước tán nhằm mục đích làm niệu quản trên sòi giãn, để định vị sỏi (nếu định vị bằng siêu âm).

Soi bàng quang đặt sonde Double J niệu quản bên thận có sỏi ở bệnh nhân sỏi lớn. kích thước > 2cm.

2.Vô cảm

Đẻ bệnh nhân không đau, sỏi không lệch khỏi tiêu điểm, nên dùng giảm đau trước khi làm thủ thuật, đậc biệt trong những lần tán đầu tiên Có các cách giảm đau sau

• Dùng giảm đau không gây nghiện: có thể tiêm diclophenac.
• Tiêm tiền mê: có thể dùng morphin kết hợp atropin.
• Gây tê tủy sống: đôì với những trường hợp sỏi to có đường kính >2cm, tán lần đầu.

3.Thao tác tán sỏi

a.Kiểm tra và chỉnh máy

• Kiểm tra dây đất. kiểm tra chắc chắn không có điện ở hệ thống cao áp mới thay điện cực mới. Bơm nước vào bình tới khi căng bóng cao su, chú ý đuổi hết khí trong bình ra (với máy cơ chế điện tuỳ lực).
• Kiểm tra và chỉnh máy siêu âm hoặc máy X quang C-arm
• Đặt chế độ phá sỏi:

+ Số xung (khoảng 3000 xung).

+ Tần sô xung (trung bình 60-80 lần/phút).

• Cho nước lên tấm đệm để tạo liên kết giữa bệnh nhân và tấm đệm Kiểm tra và đuổí hết bóng khí giữa bệnh nhân và tấm đệm.
• Chỉnh thước đo trong máy của đầu dò siêu âm (d2) bằng số đo độ dày thành lưng (dl).
• Bôi gel siêu âm vào đầu dò siêu âm và màng cao su bình phát sóng. Cho BN nằm ngửa, 2 tay vắt lên đầu để di chuyển BN dễ dàng, đầu dò siêu âm bên cạnh cột sống bên sỏi định tán.

b.Tư thế bệnh nhân

• Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn tán sỏi, vùng hố thắt lưng đặt sao cho vị trí viên sỏi nằm chính giữa đệm của bàn máy trong quá trình tán.
• Điều chỉnh bệnh nhân sao cho nhìn thấy sỏi, sao cho vị trí sòi cần phá nằm đúng giữa tiêu điểm F2 của máy.
• Kiểm tra lại độ sâu từ sỏi tới thành lưng, chỉnh cho dl=d2 (nếu có thay dổi).

c.Kiểm tra định vị lại sỏi

Bác sỹ siêu âm xác định vị trí sỏi. do độ dày thành lưng tính từ da tới SỎI (dl) trên siêu âm (với máy sử dụng siêu âm).

Định vị lại sỏi trong quá trinh tán sau mỗi 100 – 200 xung hoặc ngay khi phát hiện bệnh nhân có xê dịch. Đối với sỏi kích thước lớn phải định vị nhiêu hơn vì: ngoài định vị sỏi đồng thời theo dõi đánh giá sỏi vỡ và di chuyên tiêu cự tán tiếp ngay sang phần sỏi chưa vỡ, tận dụng hiệu quả số xung sử dụng đế nâng cao hiệu quả tán sỏi, giảm thiểu tác hại của sóng xung bắn không vào sỏi.

d,Kỹ thuật tán

Bắt đầu khởi động máy: bật cao áp (với máy thử điện lực), khởi động chương trình đã cài đặt bằng nhấn nút AUTO.

Bơm cao áp từ từ tăng dần tới khoảng 11 KV (ỏ BN là nữ, BN yếu và sợ nên 9KV. BN khỏe cho 12 – 13KV).

Chiến thuật tán:

-Ưu tiên tán trước vùng sỏi có thể tạo ra sự lưu thông bài niệu sau khi tán, thường là vị trí bể thận, sỏi lớn phải tán nhiều lần để lại phần sỏi giảm trong các đài thận chờ tán lần sau. sỏi trong các nhóm đài thận, thứ tự ưu tiên tán trước đài trên, đài giữa và đài dưới.

-Đánh giá vị trí nào có nhiều nước ưu tiên tán trước.

Với máy có 2 tiêu cự, lựa chọn tiêu cự nhỏ tán trước, tuỳ thuộc theo dõi kết quả tán trên màn tăng sáng mà quyết định khi nào chuyển tiêu cự to để tán cho sỏi vỡ vụn. Thông thường sỏi vỡ hết mới chuyển tiêu cự to tán cho sỏi vỡ mịn hơn, tạo điều kiện thuận lợi đào thài sỏi.

Số xung mỗi lần tán: trung binh 4000 xung

• Mức năng lượng tăng từ từ để bệnh nhân thích nghi dần và không gây đau. Múc năng lượng tăng từ 0,5 cho đến khi đạt liều điều trị hiệu quả, cao nhất là 9,0 (1 mức =100 Bares).
• Tần số: 2 Hz (120 lần/phút).
• Số lần tán: tuỳ thuộc vào kích thước và hình thái sỏi, chúng tôi có kế hoạch tán bao nhiêu lần, tán phần sỏi nào trước, phần sỏi nào tán lần sau, mỗi lần tán cách nhau 4 tuần, đồng thời theo dõi kết quả đào thải sạch sỏi, nếu mảnh sỏi to > 4mm, BN sẽ được tán lại.

Theo dõi trong tán sỏi

Trong quá trình tán, bệnh nhân được theo dõi diễn biến mạch, huvết áp, nhịp thở và quan sát toàn trạng và chú ý theo dõi tình trạng sỏi vỡ,…

Trong quá trình tán phải thình thoảng bật máy siêu âm theo dõi sỏi và điều chỉnh viên sỏi trùng nơi hội tụ của sóng (F2) bằng cách:

• Đo độ sâu, chỉnh dl= d2.
• Sỏi nằm giữa màn hình siêu âm.

Kết thúc tán sỏi

• Giảm cường độ máy từ từ rồi tắt hẳn, dừng máy.
• Cho BN ngồi dậy, lau gel trên người BN.
• Chụp lại X quang, kê đơn hẹn BN tới tán lần tiếp theo hay kiểm tra.

– Một số bệnh nhân tán sỏi trên thận đơn độc. đau đái máu hoậc sốt sau tán cỏ thể cho tạm trú để theo dõi.

Đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả chủ yếu dựa trên phim chụp X quang tiết niệu, kết hợp siêu âm.

Kết quả sỏi vỡ Chia 4 mức:

• Sỏi vỡ vụn tốt: mảnh vỡ nhỏ vụn. kích thước < 2mm.
• Sỏi vỡ dạt yêu cầu: mảnh có kích thước 2 • 4mm.
• Sỏi vỡ kém: mảnh có kích thước > 4mm.
• Sỏi không vỡ: hoàn toàn không vỡ hoặc chi vỡ thành vài mảnh.

IV.TAI BIẾN BIẾN CHỨNG

Hiện nay, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị dược áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi tiết niệu bởi vì bản chất không xâm lấn, dễ sử dụng, tỉ lệ tai biến -biến chứng thấp. Tuy nhiên, TSNCT không phải là phương pháp điều trị vô hại.Các tai biến – biến chứng của TSNCT liên quan tới những mảnh vỡ sỏi,nhiễm khuẩn, tác động cùa sóng xung lên tổ chức và chức năng thận, khả năng tái phát sỏi cao

1.Tai biến liên quan mảnh vỡ

Mảnh sỏi vỡ sau TSNCT không qua được niệu quản gây tắc là một biến chứng chiếm tỉ lệ cao trong số các biến chứng của TSNCT. Nguvên nhân của biến chứng này có thể do sỏi vỡ thành các mành lớn gây tắc niệu quản hoặc sỏi đã vỡ vụn được đào thải xuống niệu quản tập trung lại tạo nên cột cát (steinstrasse hoặc Street of stone) làm tắc đường dẫn niệu.

Mức độ vỡ của sỏi cũng như kích thước của mảnh vỡ phụ thuộc vào nhiếu yếu tố như: kích thước của sỏi, thành phần hoá học của sỏi, loại máy tán sỏi, số xung sử dụng và áp lực tán, cường độ tán, kinh nghiệm của người thầy thuốc. Khi kích thước sỏi > 2 cm, tỉ lệ tắc niệu quản một phần hay hoàn toàn dao động trong khoảng từ 19 – 50%. Đối với sỏi struvite, acid uric. calci oxalate dehydrate thường vỡ thành những mảnh nhỏ và để đào thải. Trái lại, sỏi calci phosphate dehydrate và calci phosphate monohydrate có khuynh hướng vỡ thành những mảnh lớn do đó khó đào thải.

Phần lớn các cột cốt hay còn gọi là tắc nghẽn niệu quản (steinstrasse) thường ngắn và ít gây khó chịu. Với những cột cát dài, bệnh
nhân thường có cảm giác đau tức ở mạn sườn thắt lưng, cơn đau quặn thận, một số tác giả chủ trương tiến hành sớm thủ thuật thông rửa niệu quản trong những trường hợp này. Tuy nhiên,có trường hợp mảnh sỏi vỡ lớn gây tác niệu quản dẫn dến nhiễm khuẩn hoặc giãn lớn đài bể thận mà làm thủ thuật thông rửa niệu quàn không kết quả thi phải tiến hành mổ mở lấy sỏi.

Để tránh những biến chứng tắc niệu quản do mảnh sỏi, nhiều tác giả đặt sonde Double J trước tán sỏi khi sỏi có kích thước
> 2,5cm. về lý thuyết, ưu điểm của đặt sonde Double J trước tán sỏi đảm bảo cho nước tiểu và sỏi có thể đào thải được. Thời gian đầu, nhũng mảnh sỏi nhỏ có thể được đào thải quanh sonde Double J. Sau một thời gian, niệu quản giãn rộng, khi rút sonde, những mảnh sỏi lớn hơn có thể qua được niệu quản ra ngoài.

Fine và cộng sự (1989) khi quan sát những bệnh nhân được đặt sonde Double J trên X quang có dùng thuốc cản quang nhận thấy hiện tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Ông cho rằng chính hiện tượng này kích thích nhu dộng niệu quản, đẩy nước tiểu và sỏi xuống bàng quang. Theo Constantinides và cs thì khi điều trị sỏi thận có kích thước > 3cm thì cần thiết đặt sonde Double J niệu quản trước tán nhằm mục đích tránh tắc nghẽn gây ứ niệu tại thận và tạo điều kiện thuận lợi cho mảnh sỏi đào thải ra ngoài.

Tắc niệu quản do nhiều mảnh sỏi di chuyển xuôhg niệu quản với tỳ lệ 15%, dây là biến chứng nặng nhất trong thủ thuật này.

2.Đau quặn thận

Nguyên nhân đau quặn thận sau tán thường do tắc niệu quản do các mảnh sỏi lớn, ngoài ra có thể máu cục trong niệu quản hay co thắt niệu quản.

Đau quặn thận sau tán với tỷ lệ 10 • 15%.

3.Tụ máu tại thận

Sóng xung gây tổn thương cho nhu mô thận từ nhẹ tới nặng. Tổn thương nhu mô thận nhẹ với biểu hiện đái máu sau tán, thường nước tiểu màu hồng nhạt vài lần sau tán sau dó trong ngay. Tổn thương nhu mô thận nặng hơn với biểu hiện tụ máu dưới vỏ, tụ máu trong nhu mô, cả 2 loại tụ máu này đều nhẹ và khỏi sau 1 tuần, ít trường hợp tụ máu lớn cần can thiệp (Kilani,1992).

Khi chụp cộng hường từ ta khó phân biệt giữa vùng vỏ và vùng tủy thấy ở 60% các trường hợp tán sỏi, hiện tượng này càng rõ ở những trường hợp có tăng áp lực trong thận, đó là các trường hợp viêm khe thận mãn, thận ứ niệu hay tăng huyết áp.

4.Thay đổi chức năng thận và tổn thương ống thận, cầu thận

Trái với những nghiên cứu đầu tiên vào những năm 1980 cùa Hoff, Behrendt, Fossmann, Chaussy,… cho rằng sóng xung không có hại cho cơ thể, gần đây cả trên thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh sóng xung có gây tổn thương chức năng thận, tổn thương cả ống thận và cầu thận. Thay đổi chức năng thận nhẹ, thường hồi phục sau 1 tuần, do dó các tác giả khuyên tán lại khi các xét nghiệm trên trở về bình thường hay sau 5-7 ngày.

Bằng chứng của các tồn thương tại cầu thận và ống thận là nồng độ các enzym của tế bào ống thận như NAG, GGT tăng trong nước tiểu. Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang cũng cho thấy độ thẩm thấu qua màng đáy cầu thận tăng (Li.B.Y và Zhang.Y.F).

Theo Aleksandra Rutz-Danielczak và cs (1998), nghiên cứu tác động của TSNCT lên chức năng của cầu thận và ống thận thông qua ước lượng ßj-microglobulin, Creatinin trong huyết thanh và trong nước tiểu bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ(radioimmunoassay) kết luận: tán sỏi ngoài cơ thể không tác động lên tỷ lệ lọc cầu thận; tuy nhiên, nó dẫn tới sự rối loạn chức năng ống lượn gần thoáng qua, sự rối loạn này sẽ hồi phục trong khoảng ngày sau tán sỏi.

Matsuura và cs (1994) nghiên cứu sự ảnh hường cùa nghiên TSNCT lên chức năng thận bằng xạ hình thận với 99mTc-DMSA, phân tích so sánh giữa TSNCT với lấy sỏi qua da chỉ ra ràng TSNCT đơn thuần không ảnh hưởng đến chức năng thận, mặc dù TSNCT kết hợp với lấy sỏi qua da có thể ảnh hưởng mức độ nhất định.

Lingeman và cs nhận thấy ở bệnh nhân có một thận duy nhất nếu được TSNCT sẽ có tăng Creatinine máu 5 năm SPU. Các báo cáo này lại trái ngược với kết quả nghiên cứu cùa Chaussy và Fuch (Munich, Đức, 1986) cho rằng sau TSNCT 3 tháng đến 1 năm chức năng thận sẽ hồi phục. Tuy nhiên thời gian nghiên cứu của nhóm ỏ Munich không đủ dài để xác định về lâu dài chức nâng thận sẽ diễn biến như thế nào (Liedle và cs, 1988). El-Assmy (2008) cũng đã nghiên cứu tác động lâu dài của sóng xung kích TSNCT lên nhu mô thận ở 156 bệnh nhân một thận duy nhất dựa trên nghiên cứu thay đổi về Creatinin máu, huyết áp, độ lọc cầu thận, hình thái thận. Theo dõi sau 12 tháng không thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về các đặc điểm nghiên cứu trên.

5.Tăng huyết áp

Thay đổi tăng huyết áp sau tán sỏi ngoài cơ thể với tỷ lệ 0,7% với biểu hiện, nồng độ angiotensin II cao hơn trước khi tán sỏi, tăng mức độ và giai đoạn của nhũng bệnh nhân trước đó có tăng huyết áp.

Tỳ lệ 8,2% bệnh nhân có huyết áp bình thường vào thời điểm TSNCT đã mắc chứng tăng huyết áp cần phải dùng thuốc hạ huyết áp, trong khoảng thời gian theo dõi trung bình là 1,5 năm. Tỳ lệ mới mắc tăng huyết áp hàng năm sau TSNCT là 5,5% (Lingeman và cs -1987, William và cs -1989).

Sau những nghiên cứu tiền đề trên đây cho thấy tăng huyết áp có thể là biến chứng muộn của TSNCT, một nghiên cứu lớn trên nhóm bệnh nhân gần 1000 của Lingeman vá cs (1990) tại Hoa kỳ cho thấy có sự thay đổi nhỏ nhưng có ý nghĩa thông kê về huyết áp tâm trương sau TSNCT. Tác động gây thay đổi huyết áp tâm trương do sóng xung kích TSNCT vẫn tiếp tục diễn ra ngay cả khi đã kiểm soát về mặt thống kê các biến số khác có thể liên quan đến tăng huyết áp như tuổi, giới, huyết áp bình thường trước điều trị và số lấn điều trị TSNCT.

6.Biến chứng tim mạch

Sóng xung có thể gây loạn nhịp tim, làm xuất hiện và tăng mức độ ngoại tâm thu đặc biệt với loại máy sóng thủy lực. Do dó không nên tán ở những BN có ngoại tâm thu.

7.Tổn thương các cơ quan lân cận

• Xuất huyết dưới da hay tụ máu dưới da.
• Tụ máu hay tràn máu khoang màng phổi.
• Viêm tuỵ cấp do thương tổn.
• Tụ máu thành ruột, hay chảy máu vào trong lòng dạ dày, tiểu tràng, đại tràng.

8.Nhiễm khuẩn niệu

Sau tán với tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu 5%, hay gặp khi tán sỏi bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn niệu không được phát hiện, hay tán sỏi struvite.

Tỳ lệ nhiễm khuẩn càng cao khi tán sỏi đường kính > 2cm có đặt thông double J trước khi tán sỏi.

9.Sỏi tái phát

Thường tỉ lệ tái phát sau 1 năm là 6%, sau 4 năm là 20%. Pearle và cs (1999) cho rằng tỷ lê tái phát sỏi sau TSNCT cao do mảnh sỏi còn sót sau điều trị. Nghiên cứu của Carr và cs (1996) báo cảo tinh trạng tái phát sỏi ở 298 bệnh nhân được điều trị thành công (sạch sỏi) trước đó bằng TSNCT và ờ 62 bệnh nhân dược điểu trị bằng TSQD. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm điều trị bằng TSNCT tỉ lệ sỏi tái phai sau 1 năm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điếu trị bằng TSQD. Cac tác giả gợi ý rằng các mảnh sỏi mịn sau TSNCT còn lại trong thận sẽ lắng đọng trong các đài thận, nhất là đài dưới, làm hạt nhân để tạo sỏi mới.