Dự phòng sỏi thận, chế độ ăn uống, sinh hoạt cho bệnh nhân sỏi thận

Dự phòng sỏi thận, chế độ ăn uống, sinh hoạt cho bệnh nhân bị sỏi thận là một phạm trù rất quan trọng đối với các bệnh nhân bị sỏi thận. Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam, vấn đề tư vấn chế độ ăn uống, sinh hoạt, dự phòng sỏi thận, theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị sỏi còn chưa được quan tâm đúng mức. Bài viết này được lược dịch từ những khuyến cáo của Hội Tiết niệu thận học Châu Âu và của Mỹ sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về các chế độ ăn uống, sinh hoạt, dự phòng sỏi thận và hướng dẫn theo dõi cho các bệnh nhân bị sỏi.

Hướng dẫn dự phòng sỏi thận, quản lý y tế và quan lý bệnh nhân sỏi thận, sỏi tiết niệu của Hội tiết niệu Châu Âu

Hướng dẫn quản lý y tế và quan lý bệnh nhân sỏi thận, sỏi tiết niệu của Hội tiết niệu Hoa Kỳ

Xem thêm: Medical Management of Kidney Stones: AUA Guideline

Hướng dẫn dự phòng sỏi thận, quản lý y tế và quan lý bệnh nhân sỏi thận, sỏi tiết niệu của Hội tiết niệu Canada

Xem thêm: CUA guideline on the evaluation and medical management of the kidney stone patient ‒ 2016 update

Bài viết này nằm trong loạt bài viết về quản lý bệnh nhân sỏi thận, sỏi tiết niệu, dự phòng sỏi thận. Bài viết được tổng hợp từ những guideline hướng dẫn của Hội tiết niệu Hoa Kỳ, Hội tiết niệu Châu Âu, Hội tiết niệu Canada. Bài viết cung cấp những đề xuất chính về chế độ ăn uống, sinh hoạt và theo dõi điều trị cho bệnh nhân sỏi thận, sỏi tiết niệu. 

Nên nhớ rằng những đề xuất này là những đề xuất chung cho các bệnh nhân sỏi thận, sỏi tiết niệu. Những hướng dẫn chi tiết nâng cao cho từng bệnh nhân riêng thì các bạn cần gặp bác sĩ chuyên khoa để được tư vấn chi tiết. Dự án quản lý bệnh nhân sỏi thận và dự phòng tái phát sỏi thận, sỏi tiết niêu của chúng tôi gồm có việc phân tích thành phần sỏi, phân tích các thực phẩm thông dụng, xây dựng chế độ ăn uống (chế độ ăn ít Oxalat; chế độ ăn ít muối; chế độ ăn ít purine; điều chỉnh pH nước tiểu; điều chỉnh Canxi niệu; bổ sung lượng nước uống hàng ngày…), chế độ sinh hoạt chi tiết cho từng bệnh nhân cụ thể. 

Dự phòng sỏi thận hiệu quả khi chúng ta biết chính xác dạng sỏi, tuân thủ chế độ ăn uống, sinh hoạt và theo dõi tốt. 

A. Bệnh nhân mắc sỏi canxi oxalat, có lúc hỗn hợp có apatit cacbonat

Biện pháp thay đổi lối sống giúp dự phòng sỏi canxi oxalat và sỏi Apatit cacbonat

– Trong cuộc sống thường ngày người bệnh cần chú ý đến những phương pháp phòng ngừa sau đây:

– Tăng lượng nước uống. Nếu điều kiện sức khỏe người bệnh không cần hạn chế uống nước, bệnh nhân nên cố gắng uống nhiều nước, mỗi ngày khoảng 2~3 lít nước, bảo đảm hàng ngày lượng nước tiểu trên 2000ml. Để kiểm tra lượng nước uống có đủ hay không, biện pháp đơn giản nhất là quan sát màu nước tiểu, khi uống lượng nước đủ, nước tiểu sẽ không có màu hoặc có màu vàng rất nhạt.

– Đề nghị uống nhiều nước cam, nước chanh tươi (chú ý: không phải là nước cam, nước chanh giải khát đã pha chế bán trong siêu thị) để có thể tăng hàm lượng Axit Citric trong nước tiểu. Lấy 2-3 quả nước chanh tươi cho vào 2-3 lít nước để làm nước uống, bệnh nhân dùng trong cả ngày.

– Tránh uống nước có lượng đường nhiều (bao gồm cả nước cam nước chanh đã pha chế trong siêu thị), cà phê, trà đen, nước ép nho, nước ép táo và cola.

– Hạn chế ăn nhiều muối: muối có thể làm tăng bài tiết canxi trong nước tiểu, vì vậy mỗi ngày ăn uống chú ý không quá 5g muối.

– Chế độ ăn uống không nên quá hạn chế Canxi. Nên ăn các sản phẩm từ đậu nành và các sản phẩm sữa và làm từ sữa như pho mát, sữa chua, đậu phụ. Lượng canxi người lớn nên từ 800 ~ 1200mg / ngày.

– Bệnh nhân mắc sỏi Canxi oxalate nếu bổ sung canxi thì nên dùng kèm với thức ăn.

– Đối với dùng vitamin: uống thêm vitamin B6 có tác dụng làm giảm axit oxalic trong cơ thể. Nếu bổ sung vitamin C, không thể dùng quá 1000mg/ ngày. Bệnh nhân có sỏi canxi oxalat thiếu vitamin D, phải bổ sung vitamin D phù hợp. Tuy nhiên, nên theo dõi bài tiết canxi trong nước tiểu trong 24 giờ để kịp thời ngăn ngừa tăng canxi trong nước tiểu.

– Đề nghị sử dụng lượng Protein động vật thích hợp (không vượt quá liều lượng quy định, không ăn quá nhiều); tránh ăn thức ăn có nhiều purine. Thức ăn có nhiều purine bao gồm: nội tạng động vật, da gia cầm, cá mòi, cá cơm,…

– Tránh dùng lượng lớn thức ăn chứa axit oxalic trong một khoảng thời gian ngắn: Các loại thực phẩm giàu axit oxalic chủ yếu bao gồm tỏi tây, rau chân vịt (cải bó xôi), đại hoàng, xoài, dâu tây, vừng mè, ca cao, sô cô la, trà, các loại hạt vỏ cứng (hạt dẻ, hạnh nhân, quả óc chó,…). Quan điểm y học mới đây không cho rằng chế độ ăn uống oxalate là một yếu tố nguy cơ chính đối với sỏi thận, tuy nhiên lượng bài tiết axit oxalic trong nước tiểu sau khi ăn nhiều thức ăn giàu axit oxalic sẽ tăng đáng kể.

– Nên ăn nhiều rau, ngũ cốc thô và thức ăn chứa xenluloza (cellulose), ngay cả các loại rau chứa hàm lượng axit oxalic cao như cải bó xôi, tỏi tây và các loại rau khác. Chỉ cần đun nước sôi trong thời gian ngắn là có thể loại bỏ 40-70% axit oxalic.

– Vận động thích hợp: có tác dụng bài sỏi nhỏ, tuy nhiên không được vận động quá sức làm mất nước dẫn đến nồng độ nước tiểu đặc; kiểm soát cân nặng: béo phì dễ tạo thành sỏi, người béo bì nên giảm cân;

– Khám sức khỏe định kỳ: siêu âm hệ tiết niệu đình kỳ hàng năm

– Có thể tham khảo ý kiến bác sĩ nếu cần thiết phải kiểm soát thuốc sử dụng.

Thuốc dự phòng sỏi thận cho bệnh nhân bị sỏi Canxi Oxalat

– Magiê (Magnesium) có thể làm giảm độ hòa tan của canxi oxalat (calcium oxalate), ức chế sự tăng trưởng và tích tụ của các tinh thể canxi oxalat. Tuy nhiên không giống như canxi oxalat, magiê oxalat (magnesium oxalate) không dễ kết tủa tạo thành sỏi. Bệnh nhân mắc Canxi oxalate dùng magiê hàng ngày có thể làm giảm tỷ lệ tái phát 90%. Chú ý bệnh nhân có sỏi bị viêm không nên dùng magiê.

Cách dùng và liều dùng Magiê: 200-400mg/ngày

– B6 dùng kết hợp với magiê có thể làm giảm oxalate trong nước tiểu. Cách dùng và liều dùng: 50-100mg/ ngày.

Chế độ ăn uống cho bệnh nhân bị sỏi thận

B. Sỏi axit uric (acid uric)

Thuốc điều trị và phòng ngừa sỏi axit hiệu quả rất tốt, do vậy bệnh nhân mắc sỏi axit uric ăn uống và uống thuốc là rất quan trọng.

Biện pháp thay đổi lối sống

Trong cuộc sống hàng ngày bệnh nhân cần chú ý đến các biện pháp phòng ngừa bao gồm:

– Bệnh nhân mắc sỏi axit uric quan trọng nhất là xét nghiệm máu để kiểm tra mức độ acid uric trong máu, xác định xem có tăng axit uric trong máu hay không. Nếu axit uric máu cao, phải dùng allopurinol và các thuốc hạ axit uric khác theo hướng dẫn của bác sĩ. Khi cần thiết thì phải đến khoa thận hoặc khoa nội tiết để hỗ trợ điều trị giảm axit uric.

– Tăng lượng nước uống và nước tiểu: mỗi ngày uống ít nhất 2~3 lít, đảm bảo mỗi ngày lượng nước tiểu trên 2000ml.

– Hạn chế purine: Purine là tiền chất của acid uric, do vậy, nên hạn chế ăn thịt, cá, tôm và thực phẩm protein từ động vật,.. tổng trọng lượng mỗi ngày ít hơn 150g; không nên ăn các loại thực phẩm giàu purine, như nội tạng động vật, da gia cầm, cá mòi, cá cơm và các thực phẩm giàu purine khác; hạn chế ăn các thức ăn làm từ đậu, nấm,…

– Nên ăn các loại thực phẩm có hàm lượng purine thấp như gạo, mì, trứng, sữa, rau, trái cây, v.v.

– Đề nghị nên uống nhiều nước cam, nước chanh tươi (chú ý không uống nước cam, nước chanh giải khát đã pha chế bán trong siêu thị), giúp tăng hàm lượng axit citric trong nước tiểu, đồng thời có tác dụng kiềm hóa nước tiểu. Kiềm hóa nước tiểu có lợi cho việc hòa tan sỏi. Lấy 2-3 quả nước chanh ép cho vào 2-3 lít nước làm nước uống, cho bệnh nhân dùng cả ngày.

– Phải cai rượu: không được uống rượu, rượu làm tăng bài tiết axit lactic trong nước tiểu và gây ra axit hóa nước tiểu, hơn nữa uống bia rượu có thể tạo ra một lượng lớn axit uric trong nước tiểu, dẫn đến tái phát sỏi.

– Vận động thích hợp: có tác dụng bài sỏi nhỏ, tuy nhiên không được vận động quá sức làm mất nước dẫn đến nồng độ nước tiểu đặc.

Kiểm soát cân nặng: béo phì dễ dẫn đến hình thành sỏi, người béo nên giảm cân.

– Kiểm tra sức khỏe định kỳ: cách nửa năm nên siêu âm kiểm tra thường quy hệ tiết niệu, axit uric trong máu và axit uric trong nước tiểu.

Các biện pháp can thiệp thuốc cho bệnh nhân bị sỏi Axit Uric

– Nếu trong nước tiểu người bệnh độ pH <6, phương án liệu trình điều trị lần đầu là kiềm hóa nước tiểu làm cho độ pH đạt đến 6.5. Khuyến nghị chung là lượng thuốc Potassium citrate ban đầu là 20-40mEq/d (quy đổi thành mg là x39.0983), uống trong 2-3 lần. Potassium citrate (Kali citrate) hiếm khi gây tăng kali máu, nhưng dễ xảy ra khi bị suy thận, do vậy với người bị suy thận không được sử dụng Potassium citrate.

– Allopurinol có thể dùng cho bệnh nhân axit uric máu cao hoặc axit uric nước tiểu cao, thông thường sử dụng Allopurinol 300 mg/ ngày. Bệnh nhân có nồng độ axit uric bình thường trong nước tiểu, sử dụng Allopurinol không thể ngăn ngừa sỏi thận. Axit uric máu bình thường nên nhỏ hơn 65 mg/l, trong 24 giờ axit uric trong nước tiểu phải nhỏ hơn 700mg. Khi phòng và điều trị trước hết nên kiểm soát chế độ ăn uống, tránh ăn thực phẩm có chứa purine cao. Nếu hiệu quả kiểm soát ăn uống không tốt, thì phải áp dụng điều trị Allopurinol.

– Đối với điều trị bệnh nhân bị gút với mục tiêu là làm tăng độ pH cao hơn 5.5, tốt nhất khoảng từ 6.5 – 7.0. Kali citrate (Potassium citrate) không chỉ là môi trường kiềm tốt, mà còn tránh sự hình thành sỏi canxi. Kali citrate (Potassium citrate) cần phải đủ liều (30-60mEq/d, chia làm hai đến ba lần để uống) để duy trì độ pH trong nước tiểu cao hơn 6.5. Nên tránh độ kiềm của nước tiểu lớn hơn 7.0, độ pH sẽ càng cao, nguy cơ hình thành sỏi canxi phosphat (calcium phosphate) càng cao. Mục tiêu của điều trị kiềm hóa nước tiều là làm cho độ pH trong nước tiểu khoảng từ 6.0 đến 7.0; do đó khi pH trong nước tiểu ＞6.1, sỏi axit uric không hòa tan giảm đáng kể; Khi độ pH nước tiểu thấp hơn 7,0, có thể làm giảm phát sinh sỏi canxi photphat (calcium phosphate). Nếu bài tiết axit uric tăng hoặc tăng axit uric máu, nên tăng allopurinol (300mg / ngày).

C. Sỏi magiê amoni phosphate (Magnesium ammonium phosphate)

Thuộc sỏi nhiễm khuẩn (Struvite stone). Sỏi Magnesium amoni phosphate cũng có thể có thành phần canxi phosphate hỗn hợp.

Biện pháp thay đổi lối sống

Trong cuộc sống hàng ngày bệnh nhân cần chú ý đến các biện pháp phòng ngừa sau:

Tăng lượng nước uống và lượng nước tiểu, mỗi ngày uống khoảng 3-4 lítnước và thải nước tiểu tương đương, bảo đảm mỗi ngày lượng nước tiểu trên 3000ml. Cách đơn giản nhất để xem lượng nước uống có đủ hay không là quan sát màu nước tiểu, khi uống nước đủ, nước tiểu sẽ không màu hoặc có màu vàng rất nhạt.

Sỏi có tính truyền nhiểm phát triển rất nhanh, do vậy bệnh nhân mắc sỏi có tính truyền nhiễm quan trọng nhất là phòng ngừa và kiểm soát kịp thời nhiễm trùng. Chú ý vệ sinh cá nhân, ngăn ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu; căn cứ nước tiểu, sau khi phẫu thuật phải sử dụng kháng sinh đúng cách theo hướng dẫn của bác sĩ; sau khi xuất viện uống thuốc kháng sinh từ 2-3 tuần, sau đó dùng 1/2 liều trong 1-2 tháng. Mỗi tháng kiểm tra nước tiểu thường quy, khi phát hiện đường niệu đạo viêm nhiễm, kịp thời uống thuốc.

(3). Vận động thích hợp: có tác dụng bài sỏi nhỏ, tuy nhiên không được vận động quá sức làm mất nước dẫn đến nồng độ nước tiểu đặc;

(4). Bệnh nhân nên kiểm tra sức khỏe định kỳ, ba tháng một lần kiểm tra thường quy nước tiểu và siêu ân hệ tiết niệu.

Biện pháp can thiệp thuốc

(1). Bệnh nhân sau khi phẫu thuật thông thường uống thuốc kháng sinh điều trị trong thời gian dài để kiểm soát nhiễm khuẩn và ngăn ngừa sỏi tái phát, thông thường yêu cầu sử dụng trên 3 tháng. Ngoài ra, kiểm soát vi khuẩn liên tục dài hạn cũng vô cùng quan trọng, sau khi dừng điều trị kháng sinh nên mỗi tháng kiểm tra một lần, ba tháng sau chuyển sang mỗi quý kiểm tra một lần, duy trì ít nhất một năm.

(2). Điều trị thuốc khác

2.1. Thuốc tan axit uric. Độ tan sỏi bị nhiễm khuẩn dựa vào độ pH trong nước tiểu, khi nước tiểu bị axit hóa, PH＜6.5, sẽ tăng độ tan sỏi. Hesse và cộng sự cho rằng  mục tiêu axit hóa nước tiểu là pH 6.2. L-methionine là một chất axit hóa hiệu quả, liều dùng 1500mg～3000mg/ ngày. Sau 8 giờ điều trị L-methionine 1500mg liều đơn, PH nước tiểu có thể giảm đáng kể xuống 6.0 đến 6.2. Cũng có thể uống ammonium chloride axit hóa nước tiểu trong thời gian ngắn, 0.6-2g/ lần, ngày uống 3 lần. Tuy nhiên, có nghiên cứu chỉ ra sau khi uống thuốc một tuần độ pH trong nước tiểu sẽ khôi phục tính kiềm. Sử dụng ammonium chloride không thể làm nước tiểu có tính axit trong một thời gian dài.

2.2. Thuốc ức chế urease (Urease inhibitors). Sau khi phân hủy urê sinh sản ra amoniac là nguyên nhân chính gây ra sỏi có tính nhiễm khuẩn. Ức chế hoạt động của urease có thể ngăn chặn sự phát triển của sỏi hoặc phòng ngừa sự hình thành sỏi mới, nhưng không thể loại bỏ sỏi tàn dư đã phát triển. Axit Acetohydroxamic (AHA) là loại chất ức chế urease được nghiên cứu nhiều nhất. Liều AHA kỳ đầu là 250mg. 2 lần/ ngày, dùng liên tục 3-4 tuần. Nếu bệnh nhân có thể dung nạp, tăng liều dùng lên đến 250mg, 3 lần/ ngày. Nó là một loại thuốc ức chế có tính không đảo ngược, không cạnh tranh, có thể ngăn chặn sự phân hủy urê, axit hóa nước tiểu, ngăn ngừa sự hình thành và tái phát sỏi tiết niệu nhiễm trùng. Dùng kết hợp với kháng sinh, có thể nâng cao hiệu quả điều trị. Sau khi phẫu thuật lấy sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích ên dùng thuốc ngay, có tác dụng làm tan sỏi vỡ còn sót lại.

D. Sỏi Cystine 

Sỏi cystine rất ít, ước tính chiếm khoảng 1% tổng số bệnh nhân mắc sỏi, chủ yếu là do u nang niệu di truyền gây ra, bệnh nhân cần chú ý đến sự tái phát sỏi trong suốt cuộc đời. Bệnh nhân cần phải học thói quen uống nước và kiên trì dùng thuốc để ngăn ngừa sỏi tái phát.

Biện pháp thay đổi lối sống

Trong cuộc sống hàng ngày bệnh nhân cần chú ý đến các biện pháp phòng ngừa sau đây:

1. Hàng ngày tăng lượng nước uống và thải lượng nước tiểu từ 2-3 lít, bảo đảm mỗi ngày lượng nước tiểu trên 2000ml. Cách đơn giản nhất để xem lượng nước uống có đủ hay không là quan sát màu nước tiểu, khi uống nước đủ, nước tiểu sẽ không màu hoặc có màu vàng rất nhạt.

2. Đề nghị nên uống nhiều nước cam, nước chanh tươi (chú ý không uống nước cam, nước chanh giải khát đã pha chế bán trong siêu thị), để thúc đẩy nước tiểu trung tính hoặc kiềm một phần. Lấy 2-3 quả nước chanh ép cho vào 2-3 lít nước làm  nước uống, cho bệnh nhân dùng cả ngày

3. Bệnh nhân trưởng thành nên hạn chế ăn thực phẩm có chứa methionine, trong đó bao gồm thịt nạc, các loại cá, các loại chứng và các thực phẩm làm từ sữa v.v  bệnh nhân bị sỏi cystine nên kiểm soát thức ăn, nhưng các loại rau, hoa quả, các loại mì, cá loại đường,… thì không cần phải kiêng;

4. Hạn chế uống cystine không phù hợp với trẻ em. Tăng lượng nước uống để tăng lượng nước tiểu, giảm nồng độ cystine trong nước tiểu. Để phòng tránh nồng độ cystine cao trong nước tiểu vào ban đêm, nên uống 500ml trước khi đi ngủ và vào lúc 2 giờ sáng. Đồng thời ăn nhiều cam quýt hoặc uống nước chanh tươi, giúp duy trì nước tiểu trung tính hoặc kiềm một phần.

5. Kiểm tra sức khỏe định kỳ, từ 6- 12 tháng nên kiểm tra nước tiểu thường quy và siêu âm hệ tiết niệu.

Biện pháp can thiệp thuốc

1. Phương án điều trị ban đầu là nước tiểu có độ kiềm độ pH từ 7,0-7,5, có thể dùng Potassium Citrate để kiềm hóa nước tiểu. Liều dùng; 6-8g/ ngày, chia cho 3 lần;

2. Thuốc Thiol được coi là phương án điều trị thứ hai. Acetylcysteine được sử dụng để điều trị u nang niệu( chứng đái xistin, hay xistin niệu) hiệu quả rất tốt. Cơ chế tác dụng của nó tương tự như của D-penicillamine, và dung nạp rất tốt, không có tác dụng phụ rõ ràng. Liều dùng và cách dùng: lượng thuốc từ 20-50 mg/(kg.d), chia ra để uống. Thông thường người lớn dùng 0.7g/ngày, ngày uống 4 lần. Uống nửa liều đến liều gây chết người là 5.5g/kg.

3. Uống thuốc kiềm hóa và thiol ngăn ngừa sỏi mới hình thành, sử dụng lâu dài cũng cũng làm tan các loại sỏi cystine đã có.

Trên đây là những hướng dẫn về chế độ ăn uống, sinh hoạt và theo dõi cho những bệnh nhân bị sỏi thận. Trong thời gian tới sẽ có những hướng mới cho các bệnh nhân bị sỏi thận như: Phân tích sỏi tiết niệu, phân tích nước tiểu để xác định thành phần của sỏi mà bệnh nhân mắc – qua đó xây dựng chế độ ăn uống, sinh hoạt riêng cho từng bệnh nhân cụ thể. 

Thực tế trong thực hành lâm sàng hiện nay, các bác sĩ lâm sàng vẫn thường điều tri dự phòng cho các bệnh nhân như:

+ Thay đổi lối sống: 

– Uống đủ nước: 0,4 lít/kg cân nặng; hạn chế các thực phẩm giàu oxalat

– Thói quen tăng cường vận động

+ Sử dụng thuốc

– Các thuốc có tác dụng tăng cường bài niệu, tăng đào thải sỏi nhỏ, hạn chế sỏi tái phát như: Kim tiền thảo; Tống thạch hoàn; Rowatinex; Ustone… 

Xem thêm:

– Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và theo dõi sỏi thận 

–Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và theo dõi sỏi niệu quản

Bên dưới đây là hình ảnh kết quả phân tích sỏi thận của bệnh nhân sau mổ tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ. Bệnh nhân được tư vấn chế độ ăn uống, sinh hoạt, dự phòng tái phát sỏi theo khuyến cáo của các hiệp hội tiết niệu uy tín, kết quả bước đầu rất khả quan.

• 

• 

• 

Hy vọng rằng bài viết này sẽ mang lại nhiều lợi ích cho quý bạn đọc.