Phẫu thuật TOT điều trị đái rỉ ở phụ nữ

Phẫu thuật TOT là một phương pháp điều trị tiểu không kiểm soát (đái rỉ) hiệu quả có tỉ lệ biến chứng thấp. Phương pháp TOT là phương pháp đặt dải băng nâng đỡ phía dưới niệu đạo qua lỗ bịt. Phẫu thuật TOT là một phẫu thuật hiệu quả, an toàn, ít tai biến. Phẫu thuật đặt giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt TOT là kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả cao. Tuy nhiên cần có chỉ định đúng. Nên phổ biến kỹ thuật TOT trong chuyên ngành phụ – niệu khoa nhằm cải thiện chất lượng sống cho phụ nữ đặc biệt phụ nữ quanh tuổi mãn kinh và mãn kinh.

Tiểu không kiểm soát (đái rỉ) khi gắng sức là sự chảy nước tiểu không theo ý muốn khi gắng sức (ho hay hắt hoi) mà không có tăng áp lực cơ chóp bàng quang (cơ détrusor). Có nhiều phương pháp điều trị tình trạng đái rỉ khi gắng sức, tùy thuộc vào mức độ bệnh của người bệnh, điều kiện của người bệnh. Cho đến đầu thập niên 1990, phẫu thuật Burch còn được xem là tiêu chuẩn vàng để điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ. Từ giữa thập niên 1990 đên nay, kể từ báo cáo của Umsten (1996)(15), phương pháp TVT (Tension-free Vaginal Tape) ngày càng được ưa chuộng do tính đơn giản và hiệu quả (tỉ lệ thành công ~ 85 – 100%), dần dần thay thế phương pháp Burch để trở thành phương pháp điều trị hết sức phổ biến. Điều trị phẫu thuật trong tiểu không kiềm soát ở phụ nữ đã có nhiều thay đổi trong những năm vừa qua với phương pháp đặt băng nâng niệu đạo không áp lực. Miếng băng nâng niệu đạo giúp tiêu có kiểm soát nhờ tăng chức năng của niệu đạo khi áp lực ổ bụng tăng và có sự kết hợp giữa tình trạng đi xuống của cổ bàng quang và niệu đạo gần. Karram và cộng sự đã tìm ra phương pháp đặt dải băng ở âm đạo không áp lực (T-V-T) là kỹ thuật an toàn và hiệu quả nhưng có một số biến chứng tuy hiếm nhưng khá nghiêm trọng bao gồm chân thương mạch máu, thủng ruột, thủng bàng quang do đường đi của dải băng qua khoảng sau xương mu.

Vào năm 2001, Delorme đã mô tả một phương pháp mới đặt dải băng niệu đạo đi qua lỗ bịt. Từ đó phương pháp đặt băng nâng niệu đạo qua lỗ bịt không áp lực (T-O-T) đã trở nên thông dụng trên toàn thế giới trong điều trị tiểu không kiêm soát khi gắng sức. Phương pháp này về lý thuyết cho thấy ít bị bí tiểu hay rối loạn chức năng đi tiểu sau mổ cũng như có thế tránh một vài biến chứng như thủng bàng quang, thủng ruột. Ngày nay phẫu thuật TOT dần trở thành lựa chọn ưu tiên trong việc điều trị tình trạng đái rỉ khi gắng sức ở phụ nữ. 

Mô phỏng phẫu thuật TOT và TVT

I. Chỉ định

– Tất cả các phụ nữ có hiện tượng tiểu không kiểm soát khi gắng sức trên lâm sàng. Khám lâm sàng: nghiệm pháp Bonney (+). Thăm khám Niệu động lực học: bàng quang ổn định, vùng kiểm soát nước tiểu âm tính > 70%.

II. Chống chỉ định

– Rối loạn đi tiểu khác đi kèm với nước tiểu tồn lưu > 100 ml. Bệnh nhân vẫn chấp nhận cuộc sống với tình trạng tiểu không kiểm soát khi gắng sức hoặc không đồng ý phẫu thuật.

– Có chống chỉ định phẫu thuật sau khi khám tiền mê.

– Bệnh nhân còn có ý định sinh con.

– Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng chậu.

– Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm trùng vùng chậu chưa điều trị ổn định. 

III. Chuẩn bị trước mổ TOT

1. Chuẩn bị phương tiện và trang thiết bị

-Dụng cụ trong phẫu thuật: cần bộ dụng cụ trung phẫu thông thường nhưng đặc biệt lưu ý những dụng cụ tuyệt đối cần thiết như: kéo đầu tù Metzenbaum cỡ vừa, kẹp Babcock, mảnh ghép dùng làm giá đỡ dưới niệu đạo polypropylene loại đơn sợi, bộ kim dùng để đặt giá đỡ TOT có cải biên có thể khử trùng sử dụng lại nhiều lần và riêng dùng cho kỹ thuật đặt giá đỡ từ trong ra ngoài (có tay cầm thuận lợi cho phẫu thuật viên có lỗ ở đầu kim để mang dây của giá đỡ), ống thông niệu đạo bàng quang Foley 16Fr.

Bộ kim dùng để đặt giá nâng đỡ niệu đạo

-Bộ dụng cụ nội soi bàng quang với ống kính có góc nhìn 700 hiệu Storz cũng phải được chuẩn bị sẵn sàng trong trường hợp cần phải kiểm tra khi có dấu hiệu nghi ngờ có biên chứng thủng bàng quang trong lúc mổ.

-Siêu âm: để đánh giá các bệnh lý đi kèm cũng như nước tiểu tồn lưu, máy đo niệu động lực học, máy chụp hình, quay phim…

2. Thăm khám trước mổ

Lâm sàng

+Đánh giá thang điểm MHU (Mesure du Handicap Urinaire), thang điểm chất lượng cuộc sống Ditrovie, mức độ TKKSKGS theo Ingelmann Sundberg. Một số" yêu tố" phụ khác: đặt băng âm đạo bảo vệ, sự ảnh hưởng của TKKSKGS lên sinh hoạt xã hội, sinh hoạt tình dục.

+Khám lâm sàng với bàng quang đầy dung tích ít nhất là 250 ml, cho bệnh nhân ho để tìm nghiệm pháp Bonney dương tính. Cơ nâng hậu môn cũng được ghi nhận theo tiêu chuẩn đánh giá sức cơ.

Cận lâm sàng

+Siêu âm hệ niệu: nhằm phát hiện các bất thường khác đi kèm trên hệ niệu cũng như đo nước tiểu tồn lưu nếu có. Đo niệu động lực học: nhằm đánh giá tình trạng ổn định của bàng quang, áp lực cơ vòng niệu đạo, niệu dòng đồ tối đa và vùng kiểm soát nước tiểu âm tính.

+Các xét nghiệm thường quy.

Giải thích phương pháp phẫu thuật đặt giá đỡ qua lỗ bịt TOT. Hoàn tất phiếu đồng ý phẫu thuật, ký cam kết phẫu thuật.

Khám tiền mê bởi Bác Sĩ gây mê với các xét nghiệm tiền mê và phân loại nguy cơ theo ASA và kiểm tra có chống chỉ định gây mê hay không.

IV. Kỹ thuật mổ TOT

Chọn kỹ thuật mổ đặt giá đỡ dưới niệu đạo TOT từ trong ra ngoài (Inside-out) tại Việt Nam và trong điều kiện Việt Nam được tiến hành như sau:

-Vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.

-Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa tư thế sản phụ khoa.

-Trải toan vùng mổ: để lộ nếp đùi

-Treo môi nhỏ bằng mũi chỉ Nylon phía trong nếp đùi.

-Đặt thông Foley CH 16: làm trống bàng quang hoàn toàn.

-Định vị trí ra của giá đỡ ở vùng bẹn 2 bên

Xác định vị trí đầu ra của kim nâng giá đỡ niệu đạo

-Rạch niêm mạc âm đạo dài 1cm và dưới lỗ niệu đạo.

Rạch niêm mạc âm đạo phía dưới niệu đạo

-Tách âm đạo và mô quanh niệu đạo cho đên khi tiêp xúc với ngành ngồi – mu.

Phẫu tích tách âm đạo và mô quanh niệu đạo

-Đặt dụng cụ dẫn đường cho kim TOT mang giá đỡ.

-Đặt kim TOT.

-Thực hiện cùng động tác và đặt kim cho bên đối diện.

-Giá đỡ được đưa vào dưới niệu đạo.

-Kéo 2 đầu giá đỡ ngoài ra da.

-Cắt giá đỡ ngoài da hai bên bẹn.

-Khâu đường rạch âm đạo và đường rạch da bẹn 2 bên.

-Ống thông niệu đạo được lấy ra sáng hôm sau trước khi xuất viện.

Đánh giá kết quả phẫu thuật: Theo dõi bệnh nhân sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 1 năm. Đánh giá các biến chứng (nêu có).

V. Biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật TOT

Theo y văn tỷ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật TVT là 4% đến 75% và sau phẫu thuật TOT là 10,5 đến 31% .

1. Các biến chứng trong lúc mổ

– Vết thương bàng quang và vết thương niệu đạo

Các tổn thương đường tiểu dưới sau đặt giá đỡ dưới niệu đạo qua lỗ bịt tương đối hiêm(31) nhưng cũng đã được mô tả trong y văn. Theo đó, tỷ lệ thủng bàng quang qua lỗ bịt là dưới 1%. Theo nghiên cứu của Sung và cộng sự cho thấy nguy cơ thủng bàng quang qua ngã lỗ bịt giảm (0,2%) so với ngã sau xương mu (3,5%). Các kết quả nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên và đa trung tâm của David Montefiore và cs cũng cho thấy kết quả tương tự. Trong loạt nghiên cứu của tôi không có biên chứng thủng bàng quang hay vêt thương niệu đạo.

– Vết thương âm đao

Biến chứng này thường xảy ra trong quá trình bóc tách âm đạo không đầy đủ qua phẫu thuật đặt giá đỡ dưới niệu đạo qua lỗ bịt (từ ngoài vào trong) hay do quá trình đâm kim không chuẩn qua ngã lỗ bịt (từ trong ra ngoài).

Theo các báo cáo y văn từ 1995 đến 2007, tỷ lệ rách âm đạo cao hơn trong ngã qua lỗ bịt (0 – 10,9%) so với ngã sau xương mu (0-1,5%). Các kết quả nghiên cứu tiên cứu của David Montefiore và cộng sự cũng cho thấy kêt quả tương tự. Theo nghiên cứu này, khâu lại vết rách âm đạo rất đơn giản bằng những mũi khâu rời với kêt quả rất tốt. Cũng theo vài nghiên cứu có nhận định rằng: vêt rách âm đạo xảy ra nhiều hơn qua đường vào từ ngoài vào trong so với đường vào từ trong ra ngoài qua lỗ bịt.

– Biến chứng xuất huyết trong lúc mổ

Thống kê cho thấy các biến chứng xuất huyết qua lỗ bịt trong lúc mổ thì hiếm khi xảy ra. Đối với phẫu thuật TVT thì có thể gặp biến chứng này. 

– Biến chứng thủng bàng quang, đường tiêu hóa hay mạch máu lớn

Thủng tiêu hóa hay mạch máu lớn là biến chứng hiếm tuy nhiên nêu có xảy ra thường rất nặng và thường gặp qua ngã sau xương mu. Cho tới nay theo y văn chưa có trường hợp nào được báo cáo về biên chứng thủng tiêu hoá qua ngã lỗ bịt.

Các biến chứng sau mổ ngay tức thì (0 đến 48 giờ)

-Máu tụ ngay vùng mổ

Đường đi qua lỗ bịt có nguy cơ gây máu tụ vùng bẹn. Các trường hợp máu tụ vùng Retzius cũng đã được báo cáo. Tôi có 1 trường hợp máu tụ khá to 6 cm vùng Retzius và canh bàng quang. Bệnh nhân có triệu chứng kích thích bàng quang nặng với tiểu lắt nhắt và tiểu khó. Bệnh nhân được điều trị bảo tồn với tiên triển thuận lợi, khối máu tụ được hấp thu từ từ và biên mất hoàn toàn sau 4 tháng.

-Đau

Đau thường xảy ra sau đặt giá đỡ qua lỗ bịt, đau thường không rõ ràng có khi ở nêp bẹn, có khi theo rễ thần kinh đùi. Delorme đã không mô tả đau sau mổ qua ngã lỗ bịt trong khi đó theo Krauth và cộng sự đã thấy có hiện tượng đau thoáng qua sau mổ cần phải sử dụng kháng viêm không steroid hay các thuốc giảm đau thông thường.

Trong nghiên cứu của tôi có 9 bệnh nhân có biểu hiện đau đùi ngay sau đặt giá đỡ TOT. Tất cả những bệnh nhân này cũng được sử dụng các thuốc giảm đau thông thường hay kháng viêm không steroid tùy theo từng bệnh nhân, không có bệnh nhân nào phải cần sử dụng giảm đau dạng Morphine và đau hoàn toàn chấm dứt qua lần tái khám 1 tháng sau mổ.

2.Các biến chứng sau mổ sớm (trước 6 tuần)

-Bí tiểu thoáng qua

Biến chứng này có thể là hậu quả khi căng giá đỡ dưới niệu đạo quá mức hay do giảm co thắt cơ bàng quang. Bí tiểu được phát hiện ngay sau mổ. Trong trường hợp bí tiểu kéo dài quá 7 ngày, nên can thiệp trở lại để giải áp giá đỡ dưới niệu đạo.

-Nhiễm trùng niệu

Tỷ lệ nhiễm trùng niệu sau mổ sớm thường không chính xác do không thử nước tiểu thường quy sau mổ. Biến chứng này xem như rất nhẹ. Ngược lại, tỷ lệ nhiễm trùng niệu trong 6 tháng sau vào khoảng 22% sau đặt giá đỡ dưới niệu đạo nói chung và 32% sau phẫu thuật Burch. 

3. Các biến chứng sau mổ muộn (sau 6 tuần)

-Bào mòn âm đạo

Tỷ lệ bào mòn âm đạo được báo cáo sau đặt giá đỡ không silicone từ 0 -1,6%. Tỷ lệ này tăng lên cho những mảnh ghép dưới niệu đạo qua lỗ bịt bằng silicone.

-Rối loạn đi tiểu mới xuất hiện

Tiểu gấp mới xuất hiện và hội chứng bàng quang bất ổn định trên lâm sàng. Tỷ lệ tiểu gấp mới xuất hiện có hay không có đi kèm với rỉ nước tiểu sau khi đặt giá đỡ dưới niệu đạo khoảng 10 đên 13%.

Các thăm khám bổ sung cần thiết có thể là tế bào vi trùng học nước tiểu (ECBU), niệu dòng đồ, hay thậm chí xét nghiệm niệu động lực học để tìm hiện tượng tăng hoạt động quá mức của cơ detrusor hay nội soi niệu đạo bàng quang và khám nghiệm thần kinh vùng tầng sinh môn đôi khi cũng cần thiết.

-Giao hợp đau và đau mạn tính vùng chậu

Trên thực tế ít được đánh giá. Trong nghiên cứu của tôi bệnh nhân còn hoạt động tình dục, được hỏi về ảnh hưởng của giá đỡ dưới niệu đạo trong cuộc sống sinh lý tình dục thì không có trường hợp nào bị ảnh hưởng. Điều này có thể chưa được chính xác vì tâm lý người Châu Á nói chung hay người Việt Nam nói riêng vẫn còn thụ động và "nhút nhát" khi trả lời những câu hỏi mang tính chất tế nhị, đặc biệt có liên quan đên cuộc sống sinh lý vợ chồng.

-Nhiễm trùng mảnh ghép

Các dữ kiện y văn đã đứng về phía sử dụng mảnh ghép polypropylene đơn sợi cho ngã qua âm đạo. Các nhiêm trùng nặng đã được báo cáo với mảnh ghép polypropylene đa sợi do đó các mảnh ghép dạng này hiện nay không còn được sử dụng nữa. Chúng tôi đã sử dụng mảnh ghép polypropylène đơn sợi cho tất cả bệnh nhân.

-Rối loạn tình dục

Đau khi giao hợp mới xuất hiện đã được báo cáo trong 1,3% các trường hợp. Đau chấm dứt sau khi cắt bỏ đoạn giữa mảnh ghép dưới niệu đạo. Sự cải thiện về sự đi tiểu có kiểm soát khi gắng sức sau khi đặt giá đỡ dưới niệu đạo là một ảnh hưởng rất tốt và rõ ràng gián tiêp làm cải thiện cuộc sống tình dục cho bệnh nhân dù cho đường vào của giá đỡ như thế nào.

VI. Video phẫu thuật TOT

– Đây là video cuộc mổ do bác sĩ người Ấn Độ thực hiện, chia sẻ để bạn đọc cũng tham khảo.

 

Xem thêm: 

– Hướng dẫn chi tiết bài tập Kegel hỗ trợ điều trị đái rỉ ở phụ nữ