Tiếp cận chẩn đoán đái máu

1. Định nghĩa về đái máu

Đái máu (hematuria) là tình trạng trong nước tiểu có nhiều hồng cầu hơn bình thường. Đái ra máu nhiều, mắt thường cũng thấy nhìn thấy được thì gọi là đái ra máu đại thể. Nhưng cũng có thể rất ít, mắt thường không nhìn thấy được thì gọi là đái ra máu vi thể. Tiểu ra máu có thể đơn thuần, có thể kèm với tiểu ra mủ, tiểu ra dưỡng chấp.

Về mặt định lượng, khi làm cặn Addis bình thường mỗi phút đái không quá 1000 hồng cầu. Tiểu ra máu được phân làm 2 loại:

• Đái máu đại thể khi số lượng hồng cầu > 300.000/mm3 nước tiểu.
• Đái máu vi thể khi nước tiểu có số lượng hồng cầu > 5 /mm3.

2. Đái máu đại thể

2.1. Thăm khám lâm sàng

2.1.1. Quan sát nước tiểu hoặc hỏi bệnh nhân để sơ bộ định vị nguồn gốc đái máu

Cho bệnh nhân đái hết bãi lần lượt vào 3 cốc. Đây là nghiệm pháp kinh điển khi nhắc đến tình huống lâm sàng “đái máu”.

• Cốc 1: đựng nước tiểu đầu bãi: đánh giá tình trạng bệnh lý ở tiền liệt tuyến – niệu đạo.
• Cốc 2: đựng nước tiểu toàn bãi: đánh giá tình trạng bệnh lý ở thận và niệu quản.
• Cốc 3: đựng nước tiểu cuối bãi: đánh giá tình trạng bệnh lý ở bàng quang.

Nếu chỉ cốc 1 có máu: tiểu máu đầu bãi –> nguồn gốc từ cổ bàng quang, TLT và niệu đạo. Nếu cả 3 cốc có máu: Tiểu máu toàn bãi, nguồn gốc từ đường tiết niệu trên và thận. Nếu chỉ có cốc 3 có máu: tiểu máu cuối bãi, có nguồn gốc từ bàng quang. Lưu ý: tiểu máu nặng và nhiều có nguồn gốc từ BQ thì có thể có đái máu toàn bãi.

Thực tế lâm sàng rất ít khi làm nghiệm pháp 3 cốc. Hỏi kỹ đặc điểm đái máu của bệnh nhân là đủ để xác định các loại đái máu kể trên.

2.1.2. Hỏi bệnh tìm các triệu chứng kèm theo

Cơn đau tiết niệu (đau quặn thận, đau âm ỉ thắt lưng); các rối loạn tiểu tiện; đái ra máu cục (nếu có) chứng tỏ tổn thương nằm tại đường bài xuất nước tiểu.

Tiền sử lao, tiền sử bệnh da liễu.

2.1.3. Khám thực thể

Trong những trường hợp tiểu máu tùy theo các nguyên nhân của bệnh lý hay chấn thương để thăm khám.

Khám thận lớn: (dấu chạm thận và bập bềnh thận) có thể gặp trong sỏi thận; sỏi niệu quản hay u thận…

Thăm khám vùng hạ vị hay thăm khám vùng trực tràng; có thể tìm được nguyên nhân đái máu do u bàng quang; u tuyến tiền liệt…

Khám toàn thân: có thể đánh giá được mức độ đái máu và nguyên nhân.

2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm sinh hoá

Protein niệu (nước tiểu 24h); nếu > 1,5g/24h thì nguyên nhân đái máu là do tổn thương nhu mô thận (bệnh cầu thận…); nếu chỉ dạng vết thì nguyên nhân thuộc về “niệu khoa” (tổn thương u thận, đường bài xuất nước tiểu…)

Trụ hồng cầu: nếu có thì nghĩ tới tổn thương nhu mô thận (bệnh cầu thận…).

Cấy nước tiểu, nếu dương tính chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng niệu.

2.2.2. Cận lâm sàng

Rất có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân tiểu máu. Kết hợp giữa thăm khám lâm sàng với thăm khám bằng hình ảnh; rất có giá trị trong chẩn đoán đái máu do các bệnh lý tại cơ quan hệ tiết niệu; sinh dục.

Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (ASP): có thể thấy được bóng thận và hình ảnh cản quang của sỏi.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá chức năng bài tiết của thận; hình thể bình thường hoặc bất thường của đài thận, bể thận, bàng quang.

1. U thận: UIV cho thấy hội chứng khối u (các đài thận bị khối u ở nhu mô đẩy lệch…)
2. U đường niệu trên: hình khuyết sáng tại bể thận, niệu quản…
3. Sỏi tiết niệu
4. Lao thận: cắt cụt các đài thận…
5. U bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến: hình khuyết sáng tại bàng quang, dấu ấn lõm của tiền liệt tuyến vào cổ bàng quang…

Nếu UIV âm tính vẫn không loại trừ nguyên nhân đái máu từ nhu mô thận (bệnh cầu thận).

Siêu âm (SA): Đây là xét nghiệm có giá trị, không xâm nhập, giá rẻ; phát hiện được các nguyên nhân gây tiểu máu tại thận và bàng quang; xác định được bản chất dịch hay tổ chức đặc của khối u.

Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan): Đưa việc chẩn đoán bệnh lý tại hệ tiết niệu lên mức độ chính xác cao. Được chỉ định trong các nguyên tiểu máu là khối u (thận, đường bài xuất nước tiểu); để xác định kích thước, cấu trúc, mức độ xâm lấn…

Nội soi bàng quang chẩn đoán:

• Đặt máy soi qua niệu đạo quan sát trực tiếp trong lòng bàng quang, nước tiểu phụt ra từ 2 lỗ niệu quản, tình trạng niêm mạc bàng quang – tiền liệt tuyến – niệu đao…
• Nếu thực hiện trong giai đoạn đang đái máu: xác định được nguồn gốc đái máu từ niệu đạo – tiền liệt tuyến, bàng quang hay đường tiết niệu trên.
• Nếu thực hiện ngoài giai đoạn đái máu: chỉ có thể xác định được nguyên nhân đái máu nằm tại bàng quang.                    

Chọc sinh thiết thận: chủ yếu được thực hiện khi muốn xác định bản chất của bệnh lý cầu thận; (viêm cầu thận cấp, mạn, viêm cầu thận màng, bệnh bột thận…); hoặc khi các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng âm tính mà đái máu vẫn tái diễn.

Nội soi niệu quản – thận ngược dòng chẩn đoán; khi nghi ngờ nguyên nhân tiểu máu nằm tại đường tiết niệu trên; (bể thận, niệu quản) mà các xét nghiệm khác không phát hiện được.

2.3. Chẩn đoán phân biệt biệt

2.3.1. Huyết sắc tố niệu:

Nước tiểu màu đỏ; có khi sẫm như nước vối, để lâu biến thành màu bia đen. Tuy đỏ nhưng nước tiểu vẫn trong, để không có lắc cặn hồng cầu. Soi kính hiển vi không thấy hồng cầu. Bằng các phản ứng sinh hoá như Weber Meyer, bonzidin, pyramidon sẽ tìm thấy huyết cầu tố.

2.3.2. Porphyrin niệu:

Pocphyrin là sản phẩm nửa chừng của hemoglobin, myoglobin, cytochrom… bình thường có độ 10 – 100g trong nước tiểu trong 24 giờ; với số lượng đó không đủ cho nước tiểu có màu. Trong trường hợp bẩm sinh di truyền; uống sunfamit, pyramidon; xơ gan, thiếu vitamin PP, B12; pocphyrin sẽ tăng lên và nước tiểu có màu đỏ rượu cam nhưng trong, không có lắng cặn. Soi kính hiển vi, không có hồng cầu.

2.3.3. Nước tiểu những người bị bệnh gan:

Nước tiểu sẫm màu do muối mật, melanine. Viêm gan do virus, tắc mật… cũng có màu nâu sẫm như nước vối. Nếu dây ra quần áo trắng, có màu vàng; để lâu không có lắng cặn, xét nghiệm nước tiểu có sắc tố mật.

Nước tiểu có màu đỏ do thuốc: đại hoàng, phenol sunfon phtalein, riphampicine, phenolphtaleine.

Chảy máu từ đường sinh dục (ra máu âm đạo)

2.4. Nguyên nhân

Trong bài này không đề cập đến các nguyên nhân tiểu máu do chấn thương.

2.4.1. Sỏi tiết niệu

Sỏi thận, niệu quản

• Cơn đau tiết niệu sinh dục điển hình hay không điển hình (đau vùng thắt lưng)
• Đái ra máu toàn bãi sau khi lao động hoặc di chuyển, có khi đái máu cục.
• Đái đục (do viêm nhiễm)
• Có thể tiểu niệu hoặc vô niệu.
• Khám thận lớn (do ứ nước hay ứ mủ)
• Chẩn đoán hình ảnh (SA, ASP, UIV): giúp chẩn đoán xác định.

Sỏi bàng quang

• Đái máu cuối bãi.
• Rối loạn tiểu tiện: đái rắt buốt, đái tắc giữa dòng…

2.4.2. Bệnh lý khối u

Ung thư thận

• Đái máu toàn bãi tự nhiên, đôi khi có máu cục.
• Đau thắt lưng âm ỉ.
• Thận lớn.
• SA, UIV và tốt nhất là CT Scan cho chẩn đoán chính xác khối u và các đặc điểm của nó.

U đường tiết niệu trên (bể thận, niệu quản)

• Đái máu toàn bãi, nhiều khi có máu cục.
• Đau thắt lưng âm ỉ, có khi đau quặn thận do tắc nghẽn đường bài xuất cấp tính.
• SA, UIV và tốt nhất là CT Scan cho chẩn đoán chính xác khối u và các đặc điểm của nó.

U bàng quang:

• Đái máu cuối bãi hoặc toàn bãi, có khi có lẫn máu cục. Đái ra máu có khi không kèm theo cơn đau tự nhiên xuất hiện và tự mất.
• Rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái nhiều lần), có khi đái tắc giữa dòng do cục máu đông.
• Chẩn đoán bằng hình ảnh (SA, UIV, CT Scan) và tốt nhất là nội soi bàng quang; đây là phương pháp đơn giản để phát hiện chắc chắn loại u bàng quang, số lượng và vị trí của u, kết hợp luôn với cắt đốt nội soi toàn bộ khối u (nếu được) để đánh giá các đặc điểm giải phẫu bệnh, mức độ xâm lấn…

2.4.3. Bệnh lý nhiễm trùng

Lao thận.

Viêm bàng quang (mọi loại).

2.4.4. Bệnh lý dị dạng bẩm sinh hay mắc phải

Dị dạng mạch máu: phình động mạch thận trong thận, dò động – tĩnh mạch thận…

Thận đa nang (Polykystose).

2.4.5. Bệnh lý cầu thận và vỏ thận

Hoại tử nhú thận.

Bệnh lý cầu thận cấp hay mạn tính (viêm cầu thận cấp, mạn, bệnh viêm cầu thận màng, bệnh bột thận…)

2.4.6. Bệnh lý của tiền liệt tuyến

Hiếm khi gây đái máu. Gặp trong:

• Viêm tiền liệt tuyến cấp.
• U xơ lành tính.
• Ung thư.

3. Đái máu vi thể

3.1. Chẩn đoán

Thông thường chẩn đoán được đái máu vi thể nhờ: băng giấy thử nước tiểu khi khám bệnh tổng quát. Đái máu vi thể được xác định khi số lượng hồng cầu >5/mm3 hoặc >5000/ml.

Có các trường hợp dương tính giả: xuất hiện myoglobine hoặc hemoglobine tự do trong nước tiểu, chảy máu đường sinh dục kèm theo, men peroxydase do vi khuẩn tiết ra trong nước tiểu khi có nhiễm trùng đường tiểu…

Các xét nghiệm để chẩn đoán bao gồm:

• Đầu tiên là làm xét nghiệm định tính và định lượng các thành phần hữu hình có trong nước tiểu (hình thái hồng cầu, trụ hồng cầu…)
• Nếu đái máu vi thể tiếp tục k+o dài: định lượng Creatinine máu, định lượng Proteine niệu /24h, UIV, soi bàng quang (nếu các xét nghiệm trên vẫn âm tính và bệnh nhân trên 40 tuổi).

3.2. Nguyên nhân

• Bệnh lý cầu thận: chẩn đoán dựa trên Proteine và trụ niệu.
• Bệnh lý nhiễm trùng, khối u thận hay đường bài xuất nước tiểu.
• Bệnh lý sỏi tiết niệu.
• Rối loạn cầm máu: bệnh giảm tiểu cầu.
• Do thuốc: Aspirine và thuốc chống đông máu.

4. Tổng kết tiếp cận chẩn đoán đái máu – Những nét chính cần nhớ

Đái máu trong các bệnh lý hệ tiết niệu thường gặp

• Sỏi niệu quản: Đái máu toàn bãi, nhẹ, thoáng qua là một triệu chứng có thể gặp khi bị sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản cũng có thể gây đái rắt, đái buốt do kích thích khi sỏi ở gần thành bàng quang
• Chấn thương thận: Đái máu là một triệu chứng phổ biến của chấn thương thận. Theo dõi mức độ đái máu và tình trạng toàn thân có thể giúp tiên lượng sự tiến triển của chấn thương thận. Nếu đái máu tươi tiếp diễn nặng lên, có thể thận đang tiếp tục chảy máu. Ngược lại, nếu máu chuyển màu nâu sẫm và vàng dần thì khả năng máu đã tự cầm. Đái máu tái phát sau 5 đến 15 ngày có thể do tổn thương nhu mô thận bị dập nát, hoại tử do thiếu máu.
• Chấn thương niệu đạo: Đái máu đầu bãi là dấu hiệu của chấn thương niệu đạo. Tụ máu ở bìu và tầng sinh môn cũng là dấu hiệu thường gặp.
• Vỡ bàng quang: Bệnh nhân có thể bị bí đái, buồn đi tiểu, phải rặn, không tự tiểu được hoặc bị rỉ giọt nước tiểu có máu.

Ngoài ra, chúng ta cần quan tâm đến một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể giúp phát hiện tổn thương ở hệ tiết niệu, từ đó chẩn đoán nguyên nhân gây đái máu:

• Siêu âm: Phương pháp này có thể phát hiện sỏi niệu quản, đánh giá kích thước sỏi, mức độ giãn đài bể thận, và phát hiện các bất thường khác trong ổ bụng. Siêu âm cũng được sử dụng để chẩn đoán chấn thương thận, cho phép xác định các tổn thương vùng hố thận, các đường vỡ thận, tổn thương vùng đài bể thận.
• Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Phương pháp này giúp xác định hình thể, vị trí của sỏi, đánh giá chức năng, hình thái thận có sỏi, và phát hiện các dị dạng của thận và đài bể thận. UIV cũng được sử dụng để theo dõi chấn thương thận trong quá trình điều trị bảo tồn.
• Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Phương pháp này được chỉ định để phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, đánh giá mức độ ứ nước thận, mức độ giãn đài bể thận niệu quản. CLVT cũng được sử dụng để chẩn đoán chấn thương thận, đặc biệt là trong trường hợp chụp thận ở thì nhu mô, thì bài tiết.

Xem thêm:

• Các rối loạn về nước tiểu
• Protein niệu
• Tổng phân tích nước tiểu 10 thành phần
• Nước tiểu có máu: Nguồn gốc và nguyên nhân
• Xem kết quả xét nghiệm nước tiểu như thế nào?