Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi  ( Nội soi lấy sỏi) là một phương pháp điều trị ít xâm lấn, cho thấy ưu thế hơn đối với những trường hợp sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, sỏi bể thận đơn thuần mà tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ông soi cứng hoặc ống bán cứng thất bại. Năm 1979, Wickham thực hiện ca phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ( nội soi đường hông lưng ) lấy sỏi niệu quản đầu tiên. Năm 1991, Clayman tiến hành cắt thận qua nội soi ổ bụng, cũng trong năm này Gaur mô tả phương pháp tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng, từ đó phẫu thuật nội soi hông lưng trở thành một phương pháp ít xâm nhập điều trị sỏi niệu quản đoạn cao và sỏi bể thận đơn thuần. 

Chỉ định

– Sỏi niệu quản 1/3 trên từ đoạn hông lưng tới đoạn bể thận có kích thước lớn > 10mm, ít có khả năng điều trị nội khoa thành công.

– Sỏi kích thước lớn, không có chỉ định tán sỏi nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể.

– Sỏi niệu quản 1/3 trên, sỏi bể thận đơn thuần điều trị tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi thất bại

Chống chỉ định

– Có tiền sử phẫu thuật vùng thắt lưng ( phẫu thuật mở lấy sỏi, phẫu thuật nội soi lấy sỏi ) bên có sỏi niệu quản.

– Có bệnh lý gây chống chỉ định gây mê.

– Có bệnh lý rối loạn đông máu.

– Có ứ mủ thận chưa điều trị ổn định

Chuẩn bị bệnh nhân

– Chuẩn bị đầy đủ Bilan mổ ( Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; xét nghiệm sinh hóa máu; xét nghiệm nhóm máu ABO-Rh; Xét nghiệm đông máu cơ bản: PT, APTT, Fib; xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu; Xét nghiệm HIV, HBsAg, anti HCV; X-quang tim phổi; điện tim thường; siêu âm hệ tiết niệu; Xquang hệ tiết niệu; CLVT hệ tiết niệu; các xét nghiệm cần thiết khác khi có bất thường )

– Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Khám mê đầy đủ; thụt tháo, vệ sinh

– Giải  thích các nguy cơ và viết cam kết phẫu thuật

Trước mổ: Không phẫu thuật gây suy giảm, mất chức năng thận có sỏi niệu quản hoặc gây ứ mủ thận, gây tăng huyết áp.

Trong phẫu thuật: Tai biến do gây mê ( co thắt khí phế quản, dị ứng thuốc,…) do phẫu thuật: Chảy máu, tổn thương thận, niệu quản, sỏi chạy lên thận; chuyển mổ mở, cắt thận, hồi sức kéo dài, …

Sau mổ: Hẹp niệu quản, sót sỏi, thận không phục hồi được chức năng,…

Các dụng cụ cần thiết cho cuộc mổ

– Bộ nội soi ổ bụng tổng quát : Giàn nội soi, nguồn sáng, camera; optic 30 độ hoặc optic 0 độ tùy thói quen của phẫu thuật viên; trocar; dụng cụ phẫu thuật

– Dao điện đơn cực

Kỹ thuật mổ

1. Tư thế bệnh nhân – tạo khoang sau phúc mạc

– Tư thế nằm nghiêng 90 độ, nghiêng về bên đối diện với bên có sỏi, độn bi ô ( gối ôm ) phía dưới hông lưng – tư thế mổ thận kinh điển.

– Tạo khoang sau phúc mạc

+ Có nhiều phương pháp tạo khoang sau phúc mạc, trong bài này chúng tôi trình bày phương pháp tạo khoang của Gaur bằng một bao cao su nhưng phía ngoài bao Gerota: Rạch da 8-10 mm ở dưới đầu sườn 12. Tách các lớp cơ và xẻ cân ngực lưng ( Thoracolumbar fascia ), bóc tách bằng ngón trỏ phía trước cơ thắt lưng chậu, phía sau cân Gerota để tạo một khoảng trống để đặt bao cao su, bao cao su được đưa qua trocar 10 – bơm khoảng 800-1000ml với áp lực 110mmHg. Đặt máy soi quan sát, bóc tách, tạo khoang rộng hơn. 

Bơm hơi CO2 qua trocar 10 đầu tiên với áp lực 11-13 mmHg. Trocar 10 thứ 2 được đặt ở vị trí đường nách trước phía trên gai chậu trước trên khoảng 3cm. Trocar thứ 3 (5mm) được đặt ở vị trí đường nách sau cách mào chậu khoảng 2 cm. Có thể đặt thêm trocar thứ 4 khi cần thiết. 

 

2. Phẫu tích lấy sỏi

– Bộ lộ niệu quản

– Phẫu tích tìm vị trí sỏi

– Mở dọc đoạn niệu quản ngay phía đầu trên viên sỏi để lấy sỏi ra, hạn chế tình trạng hẹp niệu quản

3. Đặt ống thông niệu quản – sonde JJ và khâu phục hồi niệu quản

– Đặt ống thông JJ có sử dụng Guide wire hoặc không cần dùng Guide wire

– Kỹ thuật đặt sonde JJ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi: Đặt thông JJ ngược dòng từ dưới lên qua ngã soi bàng quang là kỹ thuật quen thuộc đối với các bác sĩ Niệu khoa. Tuy nhiên, đặt thông JJ qua chỗ xẻ niệu quản ngay trong mổ nội soi tốn nhiều thời gian và đòi hỏi khả năng thuần thục về nội soi của phẫu thật viên. Việc sử dụng Guide wire luồn qua vỏ dụng cụ nội soi, đặt sonde JJ qua chỗ xẻ niệu quản sẽ thuận tiện hơn cho phẫu thuật viên, rút ngắn thời gian phẫu thuật. 

– Khâu niệu quản bằng các mũi chỉ Vicryl 4.0 mũi rời hoặc mũi chữ X hoặc mũi vắt tùy theo thói quen của phẫu thuật viên. 

– Trước đây việc sử dụng sonde JJ còn hạn chế hơn do giá thành cao, do khó đặt trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nên các phẫu thuật viên có sử dụng sonde Modelage thay thế. Tuy nhiên, sử dụng sonde Modelage sẽ tăng khả năng bị tụt sonde, rò nước tiểu tại vị chí mở niệu quản hơn so với việc sử dụng sode JJ. 

4. Kiểm tra lại, đặt dẫn lưu, kết thúc cuộc mổ

– Sau khi đặt sonde JJ và khâu lại niệu quản, phẫu thuật viên cần lưu ý kiểm tra lại trường mổ, cầm máu kỹ, lấy hết máu cục, kiểm tra đủ gạc, đủ sỏi. 

– Đặt sonde dẫn lưu hố thận

– Rút các lỗ trocar và khâu cố định các chân trocar

– Băng các chân trocar. 

5. Chăm sóc, theo dõi sau mổ

– Dùng thuốc: Kháng sinh đường tĩnh mạch, giảm đau, giảm viêm, cầm máu. Với những bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và các bệnh nhân có triệu chứng kích thích sonde nhiều thì cần dùng thêm các thuốc chẹn Alpha như tamsulosin, alfuzosin để giảm các triệu chứng kích thích do sonde gây nên. 

– Sonde dẫn lưu sẽ được rút sau 24-48h sau mổ. Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch ra theo sonde dẫn lưu. 

– Sonde tiểu ( sonde niệu đạo ) thông thường cũng có thể rút sau 2-3 ngày. 

– Theo dõi những biến chứng sớm có thể xảy ra.

+ Chảy máu: Đây là biến chứng ít khi xảy ra. Có thể chảy máu chân trocar gây tụ máu dưới da, bầm tím da xung quanh chân trocar, chảy máu qua sonde dẫn lưu hố thận… Xử trí tùy theo mức độ. Thông thường thì nằm nghỉ ngơi, dùng thuốc cầm máu là ổn.

+ Rò nước tiểu. Đây là biến chứng ít gặp nhưng các phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm thường rất hoang mang và khó xử trí. Biến chứng này xảy ra do quá trình khâu phục hồi niệu quản khó khăn ( vị trí khó khâu; niệu quản viêm khó khâu ); do đặt sonde niệu quản chưa đúng vị trí; sonde niệu quản bị tắc do máu cục, do cặn sỏi…; người bệnh bị tiểu đường, nhiễm khuẩn – làm giảm khả năng liền niệu quản… Biểu hiện của rò nước tiểu khi theo dõi thấy sonde dẫn lưu hố thận ra số lượng nhiều, màu sắc tương đồng với màu nước tiểu. 

Xử trí:

1. Cần siêu âm + chụp Xquang kiểm tra xem vị trí sonde đã đúng chưa

2. Cần làm lại xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng rối loạn đường máu nếu có – để điều chỉnh cho tốt. 

3. Cân nhắc việc nội soi ngược dòng đặt lại sonde JJ

4. Xử trí giảm áp lực trong bàng quang: Đặt sonde niệu đạo cỡ lớn hơn, lưu sonde lâu hơn, tư thế bệnh nhân nên ngồi hoặc nằm đầu cao. 

6. Ra viện, hẹn tái khám

– Bệnh nhân thường sẽ được cho ra viện sau 5-7 ngày

– Hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân chế độ sinh hoạt, theo dõi tại nhà

– Hẹn khám lại sau 2-4 tuần để rút sonde JJ

– Khám lại lần 2 sau 3-6 tháng

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là một phẫu thuật an toàn, ít xâm lấn và hiệu quả, lấy hết sỏi bằng một lần phẫu thuật. Phẫu thuật này có thể thay thế phẫu thuật mổ mở trong một số trường hợp sỏi niệu quản đoạn trên, giữa và sỏi bể thận đơn thuần khi các phương pháp ít xâm lấn khác ( nội soi ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể ) không thực hiện được hoặc thực hiện thất bại. 

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự phát minh ra nhiều dụng cụ nội soi ít xâm lấn, nhiều kỹ thuật ít xâm hại khác có thể thay thế phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy sỏi như: Nội soi tán sỏi bằng ống soi mềm, tán sỏi thận nội soi qua da bằng đường hầm nhỏ – mini PCNL… Hướng dẫn mới nhất của Hội tiết niệu Hoa Kỳ về việc điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu thì không còn nhắc tới phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy sỏi nữa, tuy nhiên với điều kiện ở Việt Nam thì phương pháp này vẫn còn được áp dụng nhiều vì tính an toàn, hiệu quả và chi phí thấp. 

 

Xem thêm:

– Những phương pháp điều trị sỏi tiết niệu

– Phương pháp tán sỏi nội soi qua đường niệu đạo

– Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ – mini PCNL

– Tán sỏi ngoài cơ thể

– Tán sỏi nội soi ngược dòng

– Hướng dẫn điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu